老年帕金森病患者認知功能變化及影響因素

崔偉，謝丙玓

(1 天津醫科大學附屬總醫院，天津 300052;2 寧河縣醫院)

帕金森病(PD)是中老年人常見的腦部退行性疾病，發病率僅次于阿爾茨海默病(AD)，為黑質紋狀體系統多巴胺神經功能受損所致多巴胺與乙酰膽堿平衡失調的一種慢性疾病［1，2］。PD除表現為運動系統癥狀外，還可表現為非運動系統癥狀，如認知功能障礙、焦慮、抑郁、失眠、自主神經紊亂、便秘和精神異常等［3］。認知功能障礙在PD患者中的發生率約為80%，其中約30%患者最終發展為癡呆，嚴重影響患者生活質量［4］。研究證實，PD患者認知功能受多種因素影響，包括年齡、病程、受教育程度、運動性癥狀損害嚴重程度及抑郁和焦慮癥狀等，神經精神癥狀、PD的嚴重程度和發病年齡是PD、癡呆的危險因素［5］。目前，PD患者認知功能情況缺乏長期隨訪，早期可通過MRI檢查、認知功能常用評分量表判斷PD患者是否存在認知功能障礙，有助于早期發現癡呆的高發人群并及早干預［6］。2010年6月～2012年6月，我們對80例PD患者展開為期2年的跟蹤隨訪，觀察患者認知功能的變化情況，并探討其相關影響因素。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 PD患者80例，其中男46例、女34例，年齡60～85 歲，病程0.6～10(4.6 ±2.2)年。入選標準:符合英國PD協會腦庫的PD診斷標準［7］且年齡在60歲以上。排除標準:合并有惡性腫瘤、嚴重視聽障礙或嚴重精神疾病等不能配合者;血管病、腦炎、外傷、藥物所致的帕金森綜合征、帕金森疊加綜合征、特發性震顫等;曾接受過伽馬刀、腦深部刺激等手術治療;依從性差者。患者均簽署知情同意書。80例 PD患者中認知功能正常30例(37.5%)，輕度認知功能障礙 38 例(47.5%)，癡呆12例(15%)。運動亞型劃分依據UPDRS中平均震顫分/PIGD值［8］，震顫型(TD型，平均震顫分/PIGD≥1.5)38例，不定型(INT型，平均震顫分/PIGD為1～1.5)12例，姿勢和步態異常型(PIGD型，平均震顫分/PIGD≤1)30例。文化程度:本科、高中、初中、小學、文盲分別為13、22、15、22、8 例。

1.2 認知功能調查 對所有患者進行2年隨訪，隨訪截止日期為2014年6月。調查內容包括一般資料與量表評估問卷，一般資料包括年齡、性別、受教育程度、現病史、職業、既往史、發病時間、用藥史、癥狀體征等。量表評估包括統一帕金森病評定量表(UPDRS)、簡易智能精神狀態量表(MMSE)、中國版韋氏成人智力量表(WAIS-RC)、中國版韋氏記憶量表(WMS)、漢密爾頓抑郁量表(HAMD)和蒙特利爾認知評估量表(MoCA)。MMSE量表總分為30分，所測試的認知域包括定向力、注意力和計算力、回憶力、記憶能力、物體命名、言語重復、三步命令、閱讀理解、書寫能力和圖形描畫。MoCA量表總分為30分，所測試的認知域包括視空間與執行功能、命名、復述、言語流暢性、抽象、延遲記憶和定向等。MoCA評估對受教育程度小于10年的患者加1分。隨機抽取10例患者于1周后進行各量表復測，重測信度為0.66～0.80，結果可信。

1.3 統計學方法 采用SPSS18.0統計軟件。計數資料比較采用χ2檢驗，計量資料以表示，隨訪前后指標比較采用t檢驗。單因素分析采用Logistic回歸分析。P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2年隨訪結束時，認知功能正常24例(30.0%)，輕度認知功能障礙 42 例(52.5%)，癡呆14 例(17.5%)，認知功能障礙率為 70.0%(56/80)。認知功能正常率、輕度認知功能障礙率、認知功能障礙率與隨訪前比較，P均＜0.05。隨訪開始時與隨訪結束時 MMSE評分分別為(28.98±1.25)、(25.23 ±0.75)分，MoCA 評分分別為(29.31±1.05)、(24.62 ±0.85)分，隨訪結束與隨訪前MMSE、MoCA評分比較，P均＜0.05。隨訪前后PD患者MoCA各項指標變化見表1。隨訪前后PD患者MMSE各項指標變化見表2。PD患者認知功能影響相關危險因素的Logistic回歸分析結果見表3。隨訪前后 UPDRSⅡ評分分別為(12.95±10.57)、(7.17 ±7.08)分;UPDRSⅢ評分分別為(35.95 ±10.57)、(16.36 ± 8.50)分;隨訪結束時運動亞型TD型29例，INT型10例，PIGD型27例，隨訪前后抑郁評分分別為(41.55 ±3.65)、(50.80 ±5.95)分，焦慮評分分別為(38.85 ±4.25)、(47.50 ±6.35)分，隨訪前后比較，P 均 ＜0.05。

表1 隨訪前后PD患者MoCA各項指標變化(分，)

表1 隨訪前后PD患者MoCA各項指標變化(分，)

注:與隨訪前相比，*P ＜0.05。

檢測項目MoCA 評分隨訪前 隨訪后視空間與執行功能4.13 ±0.22 3.48 ±0.35命名 3.63 ±0.28 3.13 ±0.34*復述 6.50 ±0.75 5.34 ±0.56*言語流暢性 3.25 ±0.65 2.25 ±0.32*抽象 2.88 ±0.51 2.13 ±0.45*延遲記憶 3.25 ±0.44 2.60 ±0.28*定向5.67 ±0.55 5.69 ±0.58

表2 隨訪前后PD患者MMSE各項指標變化(分，)

表2 隨訪前后PD患者MMSE各項指標變化(分，)

注:與隨訪前相比，*P ＜0.05。

檢測項目MMSE 評分隨訪前 隨訪后定向力 9.10 ±0.28 7.50 ±0.45*注意力和計算力 4.53 ±0.33 3.31 ±0.50*回憶力 2.81 ±0.45 1.69 ±0.36*記憶能力 2.63 ±0.41 1.81 ±0.32*物體命名 1.81 ±0.32 1.48 ±0.43*言語復述 0.81 ±0.26 0.63 ±0.19*三步命令 3.76 ±0.75 2.66 ±0.57*閱讀理解 0.85 ±0.22 0.69 ±0.18書寫能力 0.83 ±0.36 0.79 ±0.22圖形描畫0.85 ±0.25 0.68 ±0.12

表3 PD患者認知功能影響相關危險因素的Logistic回歸分析結果

3 討論

認知功能障礙為常見的PD非運動系統癥狀之一，主要表現在額葉相關功能受損，即執行功能和記憶功能損害。PD認知功能障礙患者往往在順序、時間次序、工作記憶、執行計劃性操作等方面存在障礙，不能獨立完成常規性任務。PD發病率近年來有上升趨勢，合并抑郁和認知功能障礙PD患者的治療、護理及預防成為重點關注的問題。

本研究發現，2年隨訪結束時認知功能正常PD患者比例顯著降低，輕度認知功能障礙PD患者比例顯著升高，認知功能障礙率(輕度認知功能障礙與帕金森癡呆者患者之和)顯著升高。MMSE評分和MoCA評分均顯著降低，表明認知功能障礙在PD患者中有較高的發病率。

目前，對PD患者認知、執行功能障礙的診斷常用量表有 MoCA、MMSE、HDS、FOM 等，CDT、BNT 臨床中亦可用于PD認知功能障礙的評估［9］。MMSE是專門為皮質性認知損害而設計的認知評定量表，其受到教育程度和年齡的影響，敏感度較低。MoCA由Nasreddine根據臨床經驗并參考MMSE制定，比MMSE靈敏度高。對MoCA各項指標變化觀察發現，除視空間與執行功能和定向外，其余各項指標均顯著降低;MSEE各項指標變化統計發現除閱讀理解、書寫能力和圖形描畫外，其余各項指標均顯著降低，說明MoCA和MMSE在評定認知功能方面存在一定差別，MoCA靈敏度更高。本研究結果發現，PD患者在記憶力、回憶力、命名、復述等方面存在障礙。記憶損害為PD患者認知功能障礙的主要部分之一，表現為短時記憶能力和瞬時記憶能力的下降。國內外學者展開了多項針對PD患者認知功能障礙的研究。Burn等［10］展開了對PD患者為期2年的隨訪，同樣發現患者MMSE評分下降，PD癡呆患者下降更多。Aarsland等［11］通過為期8年的隨訪，結果發現PD患者、PD癡呆患者和AD患者MMSE評分均下降，其下降程度從高到低依次為AD患者、PD癡呆患者和PD患者，認為PD患者認知功能下降呈現非線性趨勢，早期下降慢，晚期下降快，其拐點在PD診斷后13.3年。

本研究對PD患者認知功能影響的相關危險因素進行Logistic回歸分析，結果顯示，PD患者病程和運動亞型對認知功能影響顯著，表明PD患者病程和運動亞型不同患者認知功能損害速度不一。PD患者認知功能的影響因素較多，包括年齡(患者年齡、發病年齡)、病程、受教育程度、運動性癥狀損害嚴重程度及抑郁和焦慮癥狀等［12］。本研究并未發現年齡及受教育程度對PD患者認知功能產生的影響，可能與樣本數量有限及隨訪時間短等有關。Burn等［10］報道稱運動亞型分布不同，患者認知功能下降速度不同，其認為姿勢障礙和步態異常是認知功能障礙的危險因素。病程對PD患者認知功能障礙的影響報道不多。病程和情緒是右側起病PD患者認知功能的重要預測因子，情緒問題和病程僅交互影響右側起病的運動系統癥狀PD患者的認知功能。

經過2年隨訪，我們發現PD患者認知功能下降顯著，PD患者病程和運動亞型對認知功能影響顯著，針對病程長和不同運動亞型的PD患者應早期進行評估，預防認知功能障礙的發生。由于本研究樣本數量有限，且隨訪時間短，欲揭示PD患者認知功能的相關特點和影響因素，尚需更深入的研究。

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