血液灌流聯合血液濾過治療急性重度中毒59例效果觀察

聶亞冬，張重陽，劉新

(秦皇島市第一醫院，河北秦皇島 066000)

急性中毒是急診常見病癥之一，目前臨床治療已不僅僅局限在常規洗胃、補液促排等單一的治療方法。早期血液灌流用于急性中毒患者療效確切，但對臟器功能受累并很快出現多器官功能衰竭(MODS)患者，臨床救治效果不理想。隨著現代醫療技術的發展，血液凈化技術已成為現代中毒、急危重癥救治領域中的有效方法之一［1］。本研究中我們采用血液灌流聯合血液濾過治療急性重度中毒患者59例，效果滿意。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 118例重度中毒患者，男58例、女60例，年齡16～78歲。均符合《現代急性中毒診斷治療學》診斷標準［2］。中毒時間1～24 h，其中百草枯中毒32例(口服劑量均超過致死量)，有機磷農藥中毒42例，鎮靜安眠藥物中毒32例，鼠藥中毒7例，稀料中毒1例，混合農藥中毒1例，洋金花中毒2例，烏頭堿中毒1例。118例中毒患者具備以下重度中毒指標［3］的1項或1項以上;①中～深度昏迷;②休克;③呼吸衰竭;④明顯心肌損害或急性心力衰竭;⑤急性腎功能衰竭或明顯肝腎功能損害。將患者隨機分為觀察組與對照組各59例，兩組一般資料具有可比性。

1.2 血液灌流聯合血液濾過方法 兩組患者入院后均給予洗胃、補液、利尿導瀉等常規治療，重者采取氣管插管、呼吸機輔助呼吸等對癥治療。服毒后24 h內對照組在常規治療基礎上采用單一血液灌流治療，于股靜脈或頸內靜脈置入中心靜脈導管建立血管通路。采用HA230型血液灌流器。觀察組在對照組基礎上聯合血液濾過治療。血液濾過機為貝朗公司生產的Diapact多功能血液凈化機。血液濾器為Diacap Acute血濾器(聚砜膜面積2.0 m2)。以前稀釋方式輸入，血液灌流器串聯于血液濾器前，2～3 h后撤掉灌流器。毒物濃度過大時更換灌流器1～2個。血流量為2000 mL/h，血泵速度200～250 mL/min;超濾量根據全天治療量和生理需要量設定。根據病情采用肝素、低分子肝素或生理鹽水沖管抗凝。患者每次治療時間4～8 h。每例患者行血液凈化治療3～12次。

1.3 觀察指標 于治療前、治療后24、48、72 h，采用細胞流式法測定WBC數，采用干化學法檢測血肌酐(Cr)、谷草轉氨酶(ALT)、肌酸激酶(CK)，采用血液凝固法檢測活化部分凝血活酶時間(APTT)。血樣標本采集時間均在每次血液凈化治療后24 h進行，每份血樣采集量3～5 mL。血樣檢測儀器為美國強生及日本希森美康血液分析儀。

1.4 統計學方法 采用SPSS11.5統計軟件。計量資料以表示，組間比較采用t檢驗;計數資料比較采用χ2檢驗。P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

對照組死亡11例，其中放棄治療1例、有機磷農藥中毒3例、百草枯7例;治愈48例。觀察組死亡7例，其中放棄治療1例、百草枯3例、急性有機磷中毒2例、稀料中毒1例;治愈52例。兩組患者治療前后相關實驗室指標水平比較見表1。

表1 兩組治療前后血 Cr、ALT、CK、WBC、APTT 水平比較(n=59，)

表1 兩組治療前后血 Cr、ALT、CK、WBC、APTT 水平比較(n=59，)

注:與對照組同時點相比，*P ＜0.05，ΔP ＜0.01。

組別 Cr(μmol/L) ALT(U/L) CK(IU/L) WBC(×109/L) APTT(s)觀察組治療前 451.4 ±48.2 1827 ±328 2806 ±1409 2.7 ±1.2 89.6 ±22.5治療后24 h 298.6 ±28.2 1240 ±231* 2198 ±1201 1.9 ±1.2 62.3 ±10.1治療后48 h 184.3 ±20.6* 981 ±142 1450 ± 453* 1.4 ±0.7* 54.2 ± 9.0*治療后72 h 136.5 ±19.5* 437 ±128* 986 ± 347Δ 1.2 ±0.5* 45.1 ± 7.8*對照組治療前 432.8 ±52.1 1809 ±307 3012 ±1478 2.6 ±1.0 81.5 ±18.9治療后24 h 298.6±28.2 1240±231 2198±1201 1.9±1.2 62.3±10.1治療后48 h 207.8±31.4 1120±159 1789± 512 1.9±0.9 61.7±11.1治療后72 h 169.7 ±23.8 665 ±136 1321 ± 221 1.5 ±0.6 54.9± 7.2

3 討論

急性重度中毒多見于接觸毒物劑量較大，毒理作用強，無特效解毒劑，遠期不良反應較強的中毒患者，其中毒途徑多經消化道或呼吸道進入體內，皮膚接觸較少見。急性重度中毒具有起病急驟、進展迅速、各臟器功能損害嚴重、病死率高的特點，治療多采用單一的血液灌流方法，利用血液灌流器樹脂及活性炭成分，將可與血漿蛋白結合的脂溶性毒物吸附于樹脂表面，降低毒物的血中濃度，減少大量毒物在患者體內的繼續吸收，從而達到降低臟器功能損害的目的。

嚴重中毒患者中毒后出現一系列病理改變，如細胞內激活系統被啟動、促炎因子和抑制炎癥因子的相互作用、酶的級聯系統激活、蛋白酶和抗蛋白酶的合成;凝血系統的激活和纖溶系統的失控使機體微血管內形成纖維素［4］。血液灌流是治療中毒患者的較好方法，但其對水溶性而不與蛋白或血漿其他成分結合的中、小分子毒物效果較差，對多數炎癥介質無清除作用，很難達到炎癥介質的重新平衡;不能維持血流動力學穩定，對急性重度中毒患者，特別是合并有昏迷、休克的危重患者，救治效果不理想。

血液濾過治療是通過血濾機(泵)或患者自身血壓，使血液流經體外回路中濾器濾過膜，通過濾過膜的彌散、對流、吸附原理，在濾過壓的作用下濾出大量液體和溶質，對血液中炎癥介質等毒性分子進行清除，從而達到治療目的;在血液濾過的過程中通過置換液可補充與血漿液體成分相似的電解質溶液，糾正機體中毒后電解質和酸堿平衡紊亂，維持內環境穩定。國內外多數學者認為，早期急性重度中毒治療的關鍵是清除過多炎性介質。研究［5］表明，血液濾過使用的高通透性濾器可清除大量炎性細胞因子，尤其是 TNF-α、IL-6、IL-10等促炎癥因子，重建機體炎癥介質平衡，達到器官保護作用，進而提高炎癥反應綜合征及器官功能衰竭救治的成功率［6］。本研究我們采用多次血液灌流聯合血液濾過治療，血液灌流彌補了血液濾過治療對于大分子脂溶性物質吸附的不足，對那些在體內重復吸收釋放的毒物進行反復清除，降低了毒物反跳的發生率，使患者的昏迷時間明顯縮短，生命體征較早趨于穩定，肝腎功能、血清酶學、凝血功能等指標恢復更為理想。同時，因血液凈化治療對體內蛋白及某些解毒藥物、抗生素等亦有一定清除作用，在治療過程中出現解毒藥物用量不足的情況，給予補充，達到較理想效果。

綜上所述，血液濾過聯合血液灌流治療重度中毒患者效果較好，可降低患者病死率，減少并發癥的發生，提高救治成功率。

［1］季大璽，謝紅浪，黎磊石.連續性血液凈化與非腎臟疾病［J］.中國危重病急救醫學雜志，2001，13(1):5.

［2］黃韶清，周玉清，劉樹仁.現代急性中毒診斷治療學［M］.北京:人民軍醫出版社，2002:309-311.

［3］王曉鷗，唐靜.血液灌流聯合CVVH在急性重癥中毒搶救中的應用［J］.蛇志，2009，21(4):273-275.

［4］Gando S，Nanzaki S，Morimoto Y，et al.Tissue factor pathway inhibitor response does not correlated with tissue factor induced disseminated intravascular coagulation and multiple organ dysfunction syndrome in trauma patiesnts［J］.Critical Care Med，2001，29(3):262-266.

［5］蘇偉，黃昭，楊智.等，MMRC-DHP聯合CVVH對膿毒血癥合并急性腎損傷患者的炎癥介質清除和器官功能保護作用［J］.廣東醫學，2014，32(18):2419-2420.

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