冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)治療冠狀動(dòng)脈左前降支心肌橋28例

余繼全，葛建軍

(安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，合肥 230022)

冠狀動(dòng)脈心肌橋(MB)于1737年首先被Reyman［1］提出，是一種先天性的心臟疾病，是由于冠狀動(dòng)脈畸形引起的，心外膜冠狀動(dòng)脈的一段被心肌覆蓋，形成“隧道動(dòng)脈”，同時(shí)覆蓋于該動(dòng)脈表面的心肌纖維則被稱(chēng)為心肌橋［2］。當(dāng)心肌收縮時(shí)，心肌橋擠壓該段冠狀動(dòng)脈，造成該段冠狀動(dòng)脈暫時(shí)狹窄或閉塞，患者可有胸悶、胸痛等表現(xiàn)。研究［3］發(fā)現(xiàn)，約40%～80%的尸檢結(jié)果中可以發(fā)現(xiàn)心肌橋，而其中約67%～98%的心肌橋發(fā)生在左前降支［4，5］。隨著冠狀動(dòng)脈造影及多層螺旋CT的普及，有關(guān)心肌橋的報(bào)道越來(lái)越多。2008年8月～2014年4月，我們采用冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)治療MB患者28例，取得效果良好。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的MB患者28例，男13例，女15例;年齡43～65(55.0±8.7)歲;體質(zhì)量 45～74(59.30 ±8.61)kg。本組病例中單純心肌橋患者均為藥物控制不理想心絞痛，而合并其他心臟疾病的患者則為術(shù)前常規(guī)篩查冠脈造影發(fā)現(xiàn)心肌橋。患者有3個(gè)月內(nèi)心絞痛發(fā)作史，術(shù)前均行冠狀動(dòng)脈造影檢查，心肌橋均位于前降支，收縮期狹窄70%～95%(82.59%±6.85%)。單純心肌橋11例，合并瓣膜病4例，合并先天性心臟病5例，合并冠心病8例。

1.2 手術(shù)方法 本組病例手術(shù)操作均為同一組醫(yī)生，且術(shù)式選擇均為No-touch取橋術(shù)，其中10例采用體外循環(huán)心臟停跳下完成冠脈搭橋術(shù)，18例采用非體外循環(huán)不停跳下完成不停跳冠脈搭橋術(shù)(患者應(yīng)做好術(shù)中隨時(shí)進(jìn)行體外循環(huán)準(zhǔn)備)。患者取仰臥位，采取全身麻醉，手術(shù)分兩組進(jìn)行，一組于胸骨正中切口，逐層切開(kāi)，電鋸縱行劈開(kāi)胸骨，骨蠟、電烙止血，仔細(xì)游離左乳內(nèi)動(dòng)脈;一組游離并取下大隱靜脈一根做備用移植血管，靜脈注入肝素。切換體位為頭低腳高位，在心臟底部縫牽引線(xiàn)，調(diào)整固定心臟使前降支位于切口視野中央，冠脈固定器固定，再于心肌橋遠(yuǎn)端前降支鉆出心肌處開(kāi)始解剖，分離脂肪組織，修剪左乳內(nèi)動(dòng)脈血管，仔細(xì)觀察血流情況，若血流不佳則使用大隱靜脈，調(diào)整冠狀動(dòng)脈固定器后使用冠脈尖刀切開(kāi)前降支，給予前向剪刀、回頭剪擴(kuò)大切口并放置分流栓，同時(shí)使用二氧化碳噴霧裝置保證手術(shù)視野。8-0 Prolene線(xiàn)將左乳內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端或大隱靜脈橋連續(xù)吻合至靶血管。合并其他心臟疾患者同期手術(shù)矯治。若使用大隱靜脈橋，側(cè)壁鉗于主動(dòng)脈根部打孔，并使用6-0 Prolene線(xiàn)將橋血管吻合于主動(dòng)脈根部。術(shù)后患者進(jìn)入CCU進(jìn)一步治療。患者橋血管選擇情況:前降支選取左乳內(nèi)動(dòng)脈血管橋23例，大隱靜脈橋5例。

1.3 觀察方法 觀察并記錄患者術(shù)前、術(shù)后1周及術(shù)后6個(gè)月的心電圖ST-T段變化、心功能改善情況及左室舒張末徑(LVEDD)、左心射血分?jǐn)?shù)(LVEF)變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示，采用方差分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

1例合并冠心病多支病變患者行體外循環(huán)下乳內(nèi)血管橋移植術(shù)后，因再發(fā)橋血管阻塞于術(shù)后48 h內(nèi)死亡。1例合并冠心病多支病變患者行非體外循環(huán)乳內(nèi)血管橋移植術(shù)后6個(gè)月內(nèi)再發(fā)心絞痛，服用藥物控制。另26例患者隨訪6～48個(gè)月，均無(wú)心絞痛發(fā)作;11例患者心電圖ST-T段恢復(fù)正常，5例患者較前明顯改善(靜息狀態(tài)下心電圖主要導(dǎo)聯(lián)ST段恢復(fù)至0.05 mv以上，倒置的T波較前變淺達(dá)到1/3以上);生活質(zhì)量滿(mǎn)意;術(shù)前心功能分級(jí)Ⅰ級(jí)0例、Ⅱ級(jí)5例、Ⅲ級(jí)21例、Ⅳ級(jí)1例，術(shù)后1周分別為2、22、3、0 例，術(shù)后 6 個(gè)月分別為 16、11、0、0 例。剔除1例死亡病例后，本組27例左前降支心肌橋患者手術(shù)前后LVEDD、LVEF比較見(jiàn)表1。

表1 27例左前降支心肌橋患者手術(shù)前后LVEDD、LVEF 比較()

表1 27例左前降支心肌橋患者手術(shù)前后LVEDD、LVEF 比較()

注:與術(shù)前比較，*P ＜0.05;與術(shù)后1周比較，△P ＜0.05

治療時(shí)間 LVEDD(mm) LVEF(%)術(shù)前51.91 ±4.74 50.52 ±2.82術(shù)后1 周 48.08 ±3.69* 50.68 ±3.51術(shù)后6 個(gè)月 48.13 ±3.84* 54.95 ±3.68＊△

3 討論

心肌橋的臨床表現(xiàn)差異性較大，大部分心肌橋患者可無(wú)明顯臨床癥狀，有些患者勞累后可引起非特異性缺血表現(xiàn)、心絞痛、急性冠狀動(dòng)脈綜合征甚至猝死［6，7］。而肌橋的厚度和長(zhǎng)度及其肌肉纖維的走向是影響心肌橋患者的臨床表現(xiàn)的重要因素。在一些尸檢報(bào)告和血管內(nèi)超聲研究［8，9］中已經(jīng)指出，相比心肌橋血管的遠(yuǎn)段和橋內(nèi)部分，心肌橋血管的近端更易出現(xiàn)冠脈粥樣硬化。同時(shí)心肌橋合并近端血管病變的患者有著更加明顯的臨床癥狀［10］。目前，心肌橋的診斷主要依賴(lài)于冠脈造影檢查，當(dāng)患者收縮期最小管腔直徑下降超過(guò)70%且舒張中、末期最小管腔直徑持續(xù)下降超過(guò)35%時(shí)即出現(xiàn)典型的“擠奶效應(yīng)”［11］。對(duì)于存在臨床癥狀的心肌橋患者，首先考慮內(nèi)科藥物治療，藥物包括β受體阻滯劑和鈣通道阻滯劑，它們通過(guò)降低體循環(huán)壓及肌內(nèi)壓，減少心肌橋段血管受壓程度，延長(zhǎng)舒張期，進(jìn)而改善冠脈灌注［12，13］。若藥物治療無(wú)明顯效果，再考慮行內(nèi)科介入治療、外科心肌橋松解或者冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。而支架植入術(shù)術(shù)后的支架再狹窄發(fā)生率高［14］，且有關(guān)于冠脈穿孔［15］及支架斷裂［16］等并發(fā)癥的報(bào)道。心肌橋患者經(jīng)藥物治療后仍有癥狀，且Nobe 1分級(jí)收縮期狹窄＞75%，臨床有明確心肌缺血的客觀證據(jù)者，應(yīng)當(dāng)考慮行心肌橋松解術(shù)或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。由于心肌松解術(shù)存在后壁穿孔［17，18］、室壁瘤、術(shù)后瘢痕組織加重局部壓迫及術(shù)后出血量大等并發(fā)癥。因此，我們認(rèn)為心肌橋患者應(yīng)當(dāng)優(yōu)先考慮冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)，尤其是心肌橋較厚或者較長(zhǎng)的患者，而確保移植血管的通暢則是決定冠狀動(dòng)脈脈旁路移植術(shù)臨床效果的重要因素。本組病例中單純心肌橋患者均存在明顯臨床癥狀且藥物控制不理想。

心肌橋常與冠心病及心臟瓣膜病等其他器質(zhì)性心臟病變并存，這使得患者的臨床表現(xiàn)極為復(fù)雜。然而，MB本身無(wú)特殊陽(yáng)性體征和心臟超聲表現(xiàn)，冠心病合并心肌橋時(shí)，由于冠心病的診斷需要進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影而不容易被遺漏［19］。而當(dāng)心肌橋患者合并其他疾病比如瓣膜病、先心病及主動(dòng)脈病變等時(shí)，患者的心肌缺血癥狀易被掩蓋，這對(duì)患者接受手術(shù)治療的臨床效果會(huì)產(chǎn)生影響，尤其是會(huì)造成體外循環(huán)下手術(shù)時(shí)的心臟復(fù)蘇和撤離體外循環(huán)的困難，釀成可怕的后果。本組17例其他心臟疾病合并心肌橋的患者均為術(shù)前常規(guī)冠狀動(dòng)脈造影發(fā)現(xiàn)。在手術(shù)方式的選擇上，由于體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)患者可出現(xiàn)體外循環(huán)的各種并發(fā)癥和全身系統(tǒng)炎癥反應(yīng)［20］，因此我們優(yōu)先選擇非體外循環(huán)下手術(shù)，對(duì)于合并其他疾病的患者應(yīng)根據(jù)同期進(jìn)行其他心臟手術(shù)的情況決定手術(shù)方式。

在心肌橋橋血管的選擇上一直存在爭(zhēng)議，大隱靜脈更易發(fā)生內(nèi)膜增生、動(dòng)脈粥樣硬化、進(jìn)行性狹窄和閉塞等并發(fā)癥［21］。而乳內(nèi)動(dòng)脈由于冠脈存在高競(jìng)爭(zhēng)血流，易導(dǎo)致其失用性萎縮也頗受爭(zhēng)議。Bockeria等［22］研究顯示，對(duì)于收縮期狹窄＜75%的心肌橋患者的治療，乳內(nèi)動(dòng)脈作為橋血管的通暢率較大隱靜脈低。本組病例手術(shù)操作均為同一組醫(yī)生，且術(shù)式選擇均為No-touch取橋術(shù)，其中21例術(shù)后3～6個(gè)月復(fù)查冠狀動(dòng)脈CT均未見(jiàn)橋血管狹窄，這提示橋血管的暢通可能與No-touch取橋術(shù)和術(shù)者精湛的吻合技術(shù)有關(guān)。同時(shí)心肌橋合并其他疾病的患者，若其心功能較低，心臟超聲提示 LVEF＜0.45，乳內(nèi)動(dòng)脈血流緩慢，則更易發(fā)生冠狀動(dòng)脈竊血，誘發(fā)急性心梗致圍手術(shù)期死亡，針對(duì)這樣的病例，在橋血管的選擇上應(yīng)優(yōu)先考慮大隱靜脈。

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