雙水平持續正壓通氣在早產兒呼吸窘迫綜合征治療中的應用

趙小朋，宋燕燕，張　煉，陳艷艷，周媛莉，張庭艷

(1. 暨南大學附屬第一醫院新生兒科，廣東 廣州 510630；2. 廣州市婦女兒童醫療中心新生兒科，廣東 廣州 510623 )

雙水平持續正壓通氣在早產兒呼吸窘迫綜合征治療中的應用

趙小朋1,2，宋燕燕2，張煉2，陳艷艷2，周媛莉2，張庭艷2

(1. 暨南大學附屬第一醫院新生兒科，廣東 廣州 510630；2. 廣州市婦女兒童醫療中心新生兒科，廣東 廣州 510623 )

目的：探討呼吸窘迫綜合征(NRDS)早產兒給予氣管插管-肺表面活性物質-拔管(InSurE)治療聯合雙水平持續正壓通氣(BiPAP)對有創呼吸機使用時間的影響，闡明BiPAP在早產兒NRDS治療中的價值。方法：選擇2011年1月—2014年10月診斷為新生兒NRDS并給予InSurE治療的早產兒95例。早產兒中2013年1月31日前入選的早產兒呼吸策略為氣管插管-肺表面活性物質-拔管+鼻塞持續氣道正壓通氣(InSurE+nCPAP)，設為對照組；2013年2月1日后入院早產兒開始使用BiPAP，設為BiPAP組。比較2組InSurE失敗率、InSurE失敗后1周內需再次氣管插管機械通氣的比率、無創和有創呼吸機持續時間、常壓氧療時間及并發癥的發生情況。結果：① 2組患兒的性別和年齡等臨床資料比較差異無統計學意義(P>0.05)；② 對照組與BiPAP組間的InSurE失敗率比較差異無統計學意義(P=0.595)，但BiPAP組1周內重新機械通氣的發生率低于對照組(P<0.01)。③ 秩和檢驗分析，BiPAP組的無創呼吸機持續時間長于對照組(P<0.01)，同時BiPAP組的有創呼吸機持續時間、總常壓氧療時間均短于對照組 (P<0.01)；④ 臨床并發癥，BiPAP組的早產兒視網膜病變(ROP)及支氣管肺發育不良(BPD)發生率明顯低于對照組(P<0.05)。結論：BiPAP可明顯減少InSurE失敗后氣管插管有創呼吸機的使用，從而減少氧中毒和氣壓傷的危害。

雙水平持續正壓通氣；鼻塞持續氣道正壓通氣；無創呼吸支持；呼吸窘迫綜合征；InSurE治療；早產兒

早產兒呼吸窘迫綜合征(respiratory distress syndrome,RDS)是由于早產兒肺發育不成熟，肺表面活性物質分泌不足，從而導致肺泡塌陷，肺內分流和肺順應性差[1]。輔助呼吸和肺表面活性物質替代是治療本病的主要措施。雖然氣管插管機械通氣早期挽救了許多早產兒的生命，但長時間使用會增加呼吸機相關性肺炎和支氣管肺發育不良等并發癥的發生，同時也可導致不良神經系統結局。盡管產前激素應用、肺表面活性物質替代、高頻通氣和容量控制通氣等治療手段的不斷進步，但早產兒尤其是極低出生體重兒支氣管肺發育不良發病率仍高達40%以上[2]，嚴重影響了早產兒生活質量。為了減少機械通氣引起的肺損傷，無創呼吸支持模式是很好的選擇。鼻塞持續氣道正壓通氣(nasal continuous positive airway pressure，nCPAP)聯合早期氣管插管-肺表面活性物質-拔管(intubation-surfactant-extubation，InSurE)治療，已經顯示其對新生兒呼吸窘迫綜合征(neonatal respiratory distress syndrome,NRDS)的有效性，同時也明顯減少了有創機械通氣在早產兒中的使用[3-5]。但對于nCPAP呼吸模式不能維持正常血氧飽和度的患兒，早期只能選擇重新氣管插管呼吸機支持。隨著近年來無創呼吸支持模式的改進，雙水平持續正壓通氣(bilevel positive airway pressure,BiPAP)帶給臨床醫生更多的選擇。經鼻雙水平正壓通氣是對有自主呼吸但呼吸不足患者進行的一種無創通氣，呼吸機在每次呼吸時按預設時間給予患者吸氣相和呼吸相不同水平的氣道正壓，相當于壓力支持通氣(PSV)+呼氣末正壓(PEEP)。因其在改善低氧血癥和高碳酸血癥方面的獨特作用，近年來逐漸應用于治療NRDS，國內外均有類似的報道[6-7]。國內研究僅限于單純的2種無創通氣模式的比較，但實際工作中并非如此，經常存在這2種無創通氣模式交叉使用的情況，而且目前循證醫學的證據中仍肯定了nCPAP在優化新生兒呼吸管理中的地位，因此評估BiPAP的療效還有待于更多的研究。本研究通過回顧性分析，比較廣州市婦女兒童醫療中心珠江新城院區啟用BiPAP無創通氣模式前后不同的呼吸策略對NRDS早產兒的影響,從而為臨床選擇最佳的呼吸策略提供依據。

1　資料與方法

1.1研究對象入選標準：2011年1月—2014年10月在廣州市婦女兒童醫療中心珠江新城院區產科出生，診斷為NRDS并給予InSurE治療。排除標準：存在先天性膈疝、食道閉鎖和腸閉鎖等各種嚴重的先天畸形；生后即給予氣管插管機械通氣；自動出院或生后1周內死亡患者。研究對象分組：2013年1月31日前的入選病例設為對照組，共35例；2013年2月1日后的入選病例設為BiPAP組，共60例。

1.2NRDS的診斷標準[1]① 有呼吸困難表現：呼吸急促，呼吸頻率>60 min-1，伴呼氣性呻吟，吸氣三凹征，呼吸困難表現呈進行性加重；② 胸部X線片提示為NRDS，Ⅰ和Ⅱ級為輕度NRDS，Ⅲ和Ⅳ級為重度NRDS。

1.3呼吸管理出生有自主呼吸，但存在呼吸困難表現早產兒，轉入NICU后即給予無創呼吸支持(2013年1月31日前僅為nCPAP，2013年2月1日后為nCPAP或BiPAP)，床旁胸部X線檢查明確NRDS后即行InSurE治療，給予足量肺表面活性物質。2013年1月啟用BiPAP無創呼吸機前，InSurE治療失敗的患兒給予重新氣管插管機械通氣(mechanical ventilation,MV)。2013年2月至今InSurE治療失敗患兒首先改BiPAP模式。BiPAP參數設定：Plow4～6 cmH2O，Phigh5～8 cmH2O，Thigh0.5～0.6 s，呼吸頻率(RR)30～40次·min-1。在BiPAP模式下，如果存在嚴重低氧(FiO2迅速上升至60%)或嚴重呼吸性酸中毒則重新氣管插管機械通氣。

1.4InSurE治療失敗的定義[6]拔除氣管導管1周內出現以下情況之一：①PEEP≥6 cmH2O，FiO2>40%才能維持經皮血氧飽和度88%～93%；②反復呼吸暫停發生(1 h內發生4次以上呼吸暫?；虬l生2次以上但需要復蘇囊正壓通氣復蘇)；③嚴重的呼吸性酸中毒(PaCO2>70 mmHg，pH<7.2)。

1.5支氣管肺發育不良(bronchopulmonary dysplasia,BPD)的定義及分度[8]BPD是指任何氧依賴超過28 d的新生兒，如胎齡<32周，根據糾正胎齡36周分為：輕度,未用氧,中度：FiO2≤30%；重度,FiO2>30%及/(或)需要正壓通氣或機械通氣。若胎齡≥32周，則根據生后56 d時對氧的需求進行上述分度。

2　結　果

2.12組患兒臨床資料比較研究期間共收治本院生NRDS早產兒235例，根據納入和排除標準符合條件者95例，其中對照組35例，BiPAP組60例。2組患兒性別、胎齡、出生體質量、Apgar評分、羊水及母孕期疾病情況、產前激素應用、PS使用時間和RDS程度比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1　2組患兒一般資料

2.22組患兒生后1周內需重新氣管插管機械通氣的比較95例入選患兒中InSurE失敗者19例。對照組InSurE失敗8例(22.86%)，其中6例為頑固性呼吸暫停，2例為嚴重呼吸性酸中毒伴低氧血癥；BiPAP組InSurE失敗11例(18.33%，其中4例為呼吸暫停，5例為對氧需求增加，2例為呼吸性酸中毒。2組InSurE失敗發生率比較差異無統計學意義(P=0.595)。BiPAP組僅2例(3.33%)患兒在InSurE治療1周內需要再次氣管插管機械通氣，而對照組1周內重新行機械通氣患兒8例(22.86%)，2組間1周內再次氣管插管有創通氣發生率比較差異有統計學意義(P<0.01)。見表2。

2.32組患兒住院期間無創呼吸機持續時間、有創呼吸機持續時間和其他氧療時間比較BiPAP組無創呼吸機持續時間較對照組長(P<0.01)，但BiPAP組有創呼吸機持續時間和總常壓氧療時間均短于對照組(P<0.01)。見表3。

2.42組患兒臨床并發癥比較BiPAP組PDA、氣漏和顱內出血的發生率與對照組比較差異無統計學意義(P>0.05)，但BiPAP組ROP和BPD的發生率與對照組比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表22組患兒InSurE失敗及需機械通氣情況比較

Tab.2Comparison of InSurE failure and requiring mechanical ventilation(MV) after InSurE failure of preterm infants between two groups

GroupnInSurEfailureYesNonNeedforMVafterInSurEfailureYesNoControl35827880BiPAP6011491129χ20.2839.371P0.5950.002

表3　2組患兒輔助通氣和常壓氧療時間比較

表4　2組患兒臨床并發癥發生情況比較

3　討　論

近年來隨著醫學技術的飛速發展，超早產兒的救治越來越得到新生兒醫學業界的挑戰。NRDS是早產兒生后最早期必須面對的呼吸問題，呼吸管理的好壞直接影響到生存質量。自2007年歐洲NRDS防治指南中正式提出InSurE治療方式治療NRDS，其目的是在有效治療NRDS的同時，最大限度地降低機械通氣的使用。InSurE技術確定了無創通氣在初始治療中的優勢。作為無創呼吸支持模式，nCPAP治療NRDS效果明顯，能明顯降低氣管插管率和PS使用率，減少用氧時間和支氣管肺發育不良發病率[9-10]。然而，nCPAP在早產極低出生體質量兒中的應用也存在很大的局限性，回路的密閉性較難保障，難以糾正的呼吸暫停和嚴重的二氧化碳潴留等限制了nCPAP的使用。大量的臨床研究[9]顯示：多數重癥NRDS患兒盡管早期使用了nCPAP，最終仍需氣管插管機械通氣。

隨著呼吸機技術及鼻連接界面的不斷改進，無創正壓通氣模式不再只是單一的nCPAP通氣。廣州市婦女兒童醫療中心使用的BiPAP是由美國CareFusion公司生產的一種無創正壓通氣方式，其工作原理是：在提供一個可調且恒定的基礎流量形成基礎CPAP水平同時，還間歇提供了另一路疊加在基礎流量之上的混合氣體，形成第2級CPAP水平，從而提供BiPAP通氣[11-12]。

近年來關于BiPAP治療RDS的報道逐漸增多，但其有效性、安全性等尚無一致結論[6,13-15]。本研究結果顯示：與對照組比較，廣州市婦女兒童醫療中心NICU在啟用BiPAP作為NRDS患兒初始的呼吸模式或InSurE失敗替換nCPAP的呼吸策略，可明顯減少氣管插管有創呼吸機的使用，考慮可能與BiPAP減少呼吸做功和能量消耗、防止或延緩呼吸肌疲勞有關。本研究中總InSurE失敗率為20%，與文獻[6]報道相比更低，考慮可能與入選患兒胎齡相對偏大，且50%以上的患兒為輕度NRDS有關。InSurE失敗的主要原因為頑固性呼吸暫停、嚴重低氧血癥和呼吸性酸中毒。2組InSurE失敗率差異無統計學意義，但對照組InSurE失敗者頑固性呼吸暫停和嚴重呼吸性酸中毒發生率明顯增多，這似乎提示BiPAP可逆轉呼吸性酸中毒和呼吸暫停。Migliori等[16]研究發現：與nCPAP相比，BiPAP在撤機后能更好地改善早產兒氣體交換。Ancora等[6]也發現：BiPAP治療能更好地改善氧合及二氧化碳的交換，這可能由于BiPAP是在nCPAP的基礎上設定了第2級的上限壓力，該壓力被傳輸至下呼吸道，從而更好地改善氧合，增加潮氣量和每分通氣量，促進CO2排出。大量文獻報道已肯定nCPAP可預防早產兒呼吸暫停，但無證據顯示BiPAP在這方面有更好的效果。本研究中BiPAP組更少患兒由于呼吸暫停而再次機械通氣，考慮可能與2013年以后本科常規早期使用咖啡因預防早產兒呼吸暫停有關。

文獻[7]報道：BiPAP和nCPAP這2種無創正壓通氣作為NRDS的初始治療模式，治療成功者2組持續通氣時間差異無統計學意義。本研究結果顯示：BiPAP組總無創通氣時間較對照組長?？赡艿脑颍孩儆捎趯φ战MInSurE失敗后即改為氣管插管有創呼吸支持，而BiPAP組在尚未達到撤機的前提下則繼續使用無創呼吸支持；②臨床醫師常?？紤]到早產兒NRDS的自然病程，加之認為無創相對比較安全且能夠更好地控制吸氧濃度，從而不愿或忽視了去嘗試盡早的停用無創通氣。

與nCPAP相比，BiPAP能應用相對較低的FiO2維持合適穩定的TcSaO2，從而相對減輕氧中毒的危害[7]。本研究BiPAP組總有創通氣時間和常壓氧療時間均明顯較對照組短，減少了氧中毒的風險，從而降低早產兒視網膜病變、支氣管肺發育不良的發生。

2組顱內出血、氣漏、動脈導管未閉并發癥的發生率比較差異無統計學意義，與文獻報道結果一致[17]，表明BiPAP可能是一種有效安全的呼吸支持模式。在本研究中，BiPAP組一部分患兒是將nCPAP作為失敗后的營救策略，因此BiPAP作為治療早產兒RDS初始通氣模式，其確切的結論及遠期的影響尚需多中心、大樣本的隨機對照研究。

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Application of bilevel positive airway pressure in treatment of respiratory distress syndrome in preterm infants

ZHAO Xiaopeng1,2，SONG Yanyan2，ZHANG Lian2，CHEN Yanyan2，ZHOU Yuanli2，ZHANG Tingyan2

(1. Department of Neonatalogy,First Affiliated Hospital，Jinan University,Guangzhou 510630，China；2. Department of Neonatalogy,Guangzhou Women and Children’s Medical Center，Guangzhou 510123，China)

ObjectiveTo explore the influence of intubation-surfactant-extubation (InSurE) therapy combined with bilevel positive airway pressure (BiPAP) in the use time of mechanical ventilation,and to clarify the value of BiPAP in the treatment of respiratory distress syndrome in the preterm infants.MethodsToral 95 preterm infants with respiratory distress syndrome were treated with InSurE therapy during January 2011 to October 2014.Among them,the preterm infants before January 2013 were selected as control group who were treated with InSurE and nasal continuous positive airway pressure (nCPAP).After January 2013,60 preterm infants were treated with BiPAP,as BiPAP group.The rates of InSurE failure,the need for mechanical ventilation (MV) on the 7th day after InSurE failure,total non-invasive ventilation time,total mechanical ventilation time,atmospheric oxygen therapy time and incidence of clinical complications were compared between two groups.Results① There were no significant differences in the clinical data of the preterm infants between two groups,such as gender and age.② Although there was no significant difference in the failure rate of InSurE,but the rate of repeated mechanical ventilation during 1 week in BiPAP group was lower than that in control group (P<0.01).③ The Rank sum test result showed that the total time of non invasive ventilation in BiPAP group was longer than that in control group (P<0.01).The total time of invasive mechanical ventilation and oxygen therapy in BiPAP group was lower than that in control group (P<0.05).④ The incidence of retinopathy of prematurity (ROP) and bronchopulmonary dysplasia (BPD) in BiPAP group was lower than that in control group.ConclusionBiPAP can significantly reduce the use of invasive mechanical ventilation after the failure of InSurE,thereby decreases the oxygen toxicity and barotrauma hazards.

bilevel positive airway pressure；nasal continuous positive airway pressure；noninvasive ventilation support；respiratory distress syndrome； intubation-surfactant-extubation treatment;preterm infants

1671-587Ⅹ(2015)06-1270-05

10.13481/j.1671-587x.20150633

2015-04-23

廣東省科技廳科技計劃項目資助課題(2012B061700010)

趙小朋(1976-)，女，江西省南豐縣人，副主任醫師，醫學碩士，主要從事新生兒及超早產兒管理方面的研究。

宋燕燕，主任醫師，碩士研究生導師(Tel：020-38076546，E-mail：yansong84@126.com)

R722.6

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