整形外科手術中喉罩與氣管插管的應用比較

高國峰，王海濤，張嫚嫚，郭長升

喉罩是一種新型的通氣工具，具有置入簡單、刺激性小和麻醉深度可控性強等優點，已經取代部分傳統的麻醉方式

[1]，被逐步廣泛應用于臨床。醫學整形隨著社會的進步與發展已經成為一種流行的趨勢，被越來越多愛美的女士所認可，整形外科的手術量也越來越多，因此患者的手術安全，舒適程度也越來越得到重視。筆者經過臨床觀察采用氣管插管的全麻方法，可引起明顯的心血管應激反應，心率增快，血壓升高，循環動力學劇烈波動必將導致麻醉風險的提高，而采用喉罩通氣的麻醉方法引起心血管應激反應明顯較氣管插管輕，具有呼吸道管理方便，操作簡單，刺激輕微，對機體的生理機能干擾輕等特點，應用于整形外科手術不但提高了醫療安全，維持患者生理機能的穩定，而且實現了舒適醫療的理念。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年9月—2012年10月就診于筆者所在醫院的女性患者120例，入選患者均由同一醫師實施手術。其中假體隆胸患者70例、自體脂肪隆胸患者20例、腹部及腿部溶脂患者30例。隨機分為A（喉罩組）、B（氣管插管組）兩組，每組患者60例。ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，年齡17～35歲，體重40～65 kg，術前常規檢查均正常，無心肺等重要臟器器質性疾病。兩組患者的身高、年齡、體重及手術時間均無明顯差異。

1.2 麻醉方法 術前常規8～12 h禁食水，麻醉前30min肌肉注射阿托品0.5mg，患者入室后開放靜脈輸液通路，麻醉誘導兩組均依次靜脈注射咪達唑侖0.05mg／kg、舒芬太尼0.5 μg／kg、丙泊酚 0.5～1mg／kg，待患者意識消失后，靜脈注射苯磺酸順阿曲庫銨1.5mg／kg。A組（喉罩組），臺灣旭邦有限公司生產的歐普樂喉罩（一次性免充氣），根據患者體重采用 Adult，size 4（FT－10300）Standard 型。在喉罩前端涂抹適量液狀石蠟，起潤滑作用便于操作，把喉罩用執筆手法放入嘴里，穩住喉罩管子末端扭轉15～30°，再用持續壓力將喉罩向咽喉方向推進，直至自覺阻力突然松解，喉罩即自動滑入正確的位置。B組（氣管插管組）在直接喉鏡下行氣管內插管，氣管導管內徑選擇7.0號。喉罩或氣管導管插入成功標準：手控呼吸時氣道阻力正常＜20 cmH2O、胸廓起伏良好、聽診雙肺呼吸音清晰對稱、無漏氣，PETCO2波形描記圖顯示正常。插喉罩（管）成功后連接麻醉機行機械通氣，同時開始輸注：丙泊酚 3～6mg／kg·h，舒芬太尼 0.3～0.6 μg／kg·h 持續泵注，苯磺酸順阿曲庫0.05mg／kg·h，術中根據具體情況適時調節給藥劑量。手術結束前兩組舒芬太尼、苯磺酸順阿曲庫銨先停止給藥，丙泊酚縫合皮膚時停藥，術中嚴密監測血流動力學指標，如血流動力學變化超過基礎值的30%采用血管活性藥物進行干預，密切觀察并記錄患者動脈血壓、心率及血氧飽和度的變化及拔管（罩）時間等情況，手術結束后常規應用阿托品0.5mg、新斯的明20mg靜脈注射以拮抗體內剩余的肌松藥，根據患者情況達到拔管（罩）指征即拔除，送回病房常規監護 6～8 h。

1.3 監測項目 飛利浦多功能監護儀常規監測各項生命指標，重點觀察插管或喉罩前（T1）、插管或喉罩后即刻（T2）、術中（T3）、拔管或喉罩后即刻（T4）時間點的動脈血壓、心率及血氧飽和度的變化。準確記錄兩組患者丙泊酚、舒芬太尼、苯磺酸順阿曲庫銨術中的用藥量及拔管（喉罩）時間。

1.4 統計學方法 各組計量資料均以均數±標準差（x±s）表示，數據經由SPSS10.0統計軟件處理，組間差異分析均采用t檢驗，P＜0.05 為顯著性差異。

2 結果

2.1 一般情況 兩組患者身高、年齡、體重、手術時間比較無統計學意義（P＞0.05）。 見表 1。

表 1 兩組患者身高、年齡、體重、手術時間（x±s）

2.2 兩組患者動脈血壓、脈搏及血氧飽和度的變化 手術過程中A組患者的動脈血壓及心率變化在組內各時間點均比較平穩（P＞0.05），B 組患者在 T2、T4時間點與 A 組比較，動脈血壓明顯升高、心率明顯增快（P＜0.05）；B 組內 T2、T4時間點與 T1比較，動脈血壓明顯升高、心率明顯增快（P＜0.05）；兩組患者T2、T3時間點分別與T1比較，血氧飽和度有所升高（P＜0.05）。見表 2。

2.3 兩組患者術中麻醉用藥量及拔管（罩）時間 A組患者術中丙泊酚、舒芬太尼及苯磺酸順阿曲庫銨的用藥量明顯少于B組（P＜0.05），而且A組患者手術結束拔除喉罩所需要的時間明顯少于 B 組（P＜0.05）。見表 3。

3 討論

溶脂術及隆胸術作為整形外科最常見的手術，其特點為：時間相對較短、手術刺激大，且均為女性，對疼痛的耐受程度差，因此不僅要求麻醉效果完善，麻醉過程平穩，保證生命安全，更應當注重患者術后的良好感覺及提高安全舒適醫療的理念。此類手術除了疼痛刺激以外，呼吸氣道的管理成為影響其生命安全的首位因素，所以應嚴密觀察，充分保證氣道通暢。以往常采取單純靜脈麻醉，盡管麻醉效果能滿足手術需要，但常有下頜松弛，舌根后墜，需要托起下頜，有時需要放置口咽通氣道，個別甚至需要面罩加壓通氣，呼吸管理甚為不便［2］，存在一定的麻醉風險。隨著社會的進步與發展，經濟物質文化生活水平逐步提高，人們的醫療觀念也發生了很大的轉變，安全舒適成了主導觀念。氣管插管的全身麻醉的方法雖然提高了麻醉安全，但其臨床使用過程中的舒適度不如喉罩好，患者術后常有咳嗽、咽喉部疼痛、不適，異物感，而且氣管插管及拔管時可致應激反應過高，導致血流動力學指標劇烈波動，增加了麻醉并發癥發生的概率。氣管插管全麻需要較深的麻醉患者才能耐受氣管插管，增加麻醉深度必將導致麻醉藥物的用量增多，延長患者術后麻醉蘇醒時間及拔管時間，不良反應及麻醉并發癥也隨之上升，因此本研究旨在通過對比觀察尋求一種讓患者更為舒適、安全、可靠的方法。

表 2 兩組患者動脈血壓、心率及血氧飽和度（x±s）

表 3 兩組患者術中麻醉用藥量、拔管（罩）時間（x±s）

喉罩是Brain于1983年發明并提倡使用的一種介于氣管導管與面罩之間的新型通氣工具，具有無創、安全、有效、易置入、可獨立通氣，并發癥少，需要麻醉深度較淺等優點 ，適應于各種手術過程，尤其是短小手術和門診手術患者［3，4］。本研究手術操作由同一手術醫師采用相同的手術方法方式、手術創傷大小相一，經臨床觀察顯示出喉罩組在整個手術過程中麻醉藥物的用量明顯少于氣管插管組（P＜0.05），分析原因可能為喉罩耐受性好，對咽部的刺激遠小于氣管插管對氣管的刺激，術中也未見患者頭部出現異常運動。而氣管插管組患者在手術創傷較小的時期麻醉深度略微減淺，就會出現頭部來回扭動、呃逆等不耐受插管的表現，常需要加深麻醉。經過臨床觀察喉罩組患者手術結束前可較早停用肌松藥，甚至有些對肌松藥敏感的患者術中只要鎮痛足夠，除麻醉誘導時給藥外術中無須追加。有研究也表明不使用肌松藥的條件下也可置入喉罩，手術結束前可較早停藥，術中能夠保留自主呼吸［5］。本文所有患者手術過程中均處于仰臥位，這樣也為術中呼吸道的管理提供了方便，并且喉罩通氣下不影響氣管黏膜纖毛活動，有利于排痰，能維持氣道的自潔作用，降低了術后咳嗽、肺不張、肺炎等并發癥的發生［5］。

喉罩是一種無創的、操作簡單的通氣工具，一般無需用喉鏡暴露聲門，在使用時僅置于咽喉部，不進入聲門和氣管，避免了聲帶和黏膜的損傷，不刺激會厭、聲帶和黏膜的感受器，對咽喉區氣道黏膜刺激很小，對喉頭氣管也不產生機械性損傷和生理功能的影響，大大降低了對交感迷走神經的興奮作用，心血管反應明顯減輕［7－10］。本文采用喉罩組的患者整個手術過程中動脈血壓及心率無明顯變化（P＞0.05），各時間點平穩無明顯波動。而氣管插管組患者在T2、T4時間點與喉罩組比較，動脈血壓明顯升高、心率明顯增快（P＜0.05）；組內T2、T4時間點與T1比較，動脈血壓也明顯升高、心率也明顯增快（P＜0.05），也充分說明使用喉罩在減少插管應激反應方面明顯優于氣管插管，兩組患者血氧飽和度的變化在T2、T3時間點均與 T1比較，雖然有所升高（P＜0.05），分析原因跟吸入純氧及機械通氣有關，但是無實際的臨床意義。

綜上所述，喉罩應用于整形外科溶脂及隆胸手術中安全可靠、血流循環動力學穩定、無嚴重并發癥，值得臨床推廣和應用。

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