小兒哮喘與氨茶堿的使用

胡美娜

摘 要： 哮喘是小兒最常見的慢性呼吸道疾病之一，氨茶堿作為傳統(tǒng)平喘藥，具有顯著的止喘效果，可對于小兒哮喘來說，選用氨茶堿時要持謹(jǐn)慎態(tài)度，權(quán)衡利弊，宜針對不同患兒采取個體化給藥，一旦發(fā)生中毒，就要積極支持對癥處理。

關(guān)鍵詞： 小兒哮喘 氨茶堿 個體化給藥

哮喘是一種常見病、多發(fā)病，目前，全球哮喘患者約有3億人，小兒哮喘患病率從0～30%不等，是小兒最常見的慢性呼吸道疾病之一。小兒哮喘由于病程長，且反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重影響到患兒的生活、學(xué)習(xí)及活動，影響到兒童的生長發(fā)育。某些患兒由于治療不及時或治療不當(dāng)，最終發(fā)展為成人哮喘而遷延不愈。哮喘發(fā)作原因復(fù)雜，治療應(yīng)從多方面入手，其中藥物治療是重要手段之一。氨茶堿作為傳統(tǒng)平喘藥，應(yīng)用普遍，具有顯著的止喘效果，可是其對于小兒哮喘來說，應(yīng)慎之又慎。

氨茶堿為茶堿和乙二胺的復(fù)合物，其中茶堿含呈為77%～83%，其藥理作用主要來自茶堿，乙二胺使其水溶性增強。茶堿對呼吸道平滑肌有直接松弛作用，其機理比較復(fù)雜。過去認為通過抑制磷酸二酯酶，使細胞內(nèi)cAMP含量提高所致，近來實驗認為，茶堿的支氣管擴張作用部分是由于內(nèi)源性腎上腺素與去甲腎上腺素釋放的結(jié)果。此外，茶堿為嘌呤受體阻滯劑，能對抗腺嘌呤等對呼吸道的收縮作用，還能增強膈肌收縮力，尤其膈肌收縮無力時更顯著，因此有益于改善呼吸功能。但是，氨茶堿安全范圍小，治療量和中毒量非常接近，不同患者對其敏感程度亦不同，其使用劑量較難掌握，稍有不當(dāng)，就容易發(fā)生中毒茶堿與乙二胺復(fù)鹽，從而引起中毒甚至危及生命，尤其小兒。

氨茶堿常見的毒副反應(yīng)有過敏反應(yīng)，主要表現(xiàn)為皮膚濕疹、蕁麻疹或伴氣喘，也有多形紅斑藥疹；高度過敏者，常在推注過程中突發(fā)躁動不安、意識喪失、口唇紫紺，繼而呼吸心跳停止。藥物過量中毒多見于兒童用藥過量或誤服，因小兒機體解毒功能、排泄功能尚未完善，劑量稍有出入即會中毒，尤其兩歲以內(nèi)的嬰幼兒，出現(xiàn)問題的可能性最大。中毒早期表現(xiàn)為惡心、嘔吐、煩躁不安，并有無意識動作、口渴、脫水及低熱；后期可出現(xiàn)嘔血、譫妄、痙攣、昏迷、高熱和虛脫，亦有表現(xiàn)為癲癇樣大發(fā)作，最后可因延髓抑制而死亡。

造成氨茶堿毒副反應(yīng)的原因與個體差異有很大關(guān)系。氨茶堿的清除速度，女性慢于男性，小兒慢于成人，肥胖、肝病、心衰、慢阻肺、低氧血癥、酸中毒和高碳水化合物飲食均會影響氨茶堿代謝，使其半衰期延長，按常規(guī)劑量長期應(yīng)用，亦可引起中毒。

此外，配伍不當(dāng)是引起氨茶堿毒副反應(yīng)的原因，延緩茶堿代謝的藥物有苯巴比妥、紅霉素、克林霉素、H2一受體拮抗劑等，這些藥物有降低茶堿清除率、延長半衰期的作用，易發(fā)生中毒。氨茶堿注射速度過快也可引起毒副反應(yīng)，靜注治療劑量發(fā)生中毒的確切原因尚不明，多認為與注射速度有關(guān)。

氨茶堿作為支氣管解痙劑，已使用半個多世紀(jì)，由于其毒副反應(yīng)及新藥的不斷出現(xiàn)，氨茶堿的使用有所減少。但從現(xiàn)狀——經(jīng)濟因素、安全因素（很多新藥對2歲以下小兒的安全性研究不多）等因素看，氨茶堿的實際地位仍然無法改變，目前仍是治療支氣管哮喘的重要藥物。在兒童哮喘防治指南中，氨茶堿已作為二線平喘藥，不作為小兒平喘的首選，但在臨床上，仍有不少醫(yī)生首選氨茶堿平喘，在治療中大量使用氨茶堿。由于檢驗水平的不足，現(xiàn)多數(shù)主要是經(jīng)驗用藥，從而引起醫(yī)療糾紛的并非少見。

對于氨茶堿，理想的做法是針對不同的患兒制訂個體化給藥方案，用藥后實施臨床藥物監(jiān)測，這樣既可確保證治療效果又比較安全。個體化給藥方案的制訂可從以下方面入手：

嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥。氨茶堿主要用于支氣管哮喘、喘息型支氣管炎、阻塞性肺氣腫、心源性哮喘等，以緩解喘息癥狀。因此，首先要確定患兒的喘息是由支氣管痙攣所致，排除其他致喘息因素（如異物等）。

用藥前患兒情況評估。心肺功能、體重、生命體征等。

劑量個體化。按照標(biāo)準(zhǔn)體重，和以往用藥的有效劑量，爭取最小劑量下達到最好的效果。小嬰兒用量要偏小，肥胖兒按標(biāo)準(zhǔn)體重計算。

給藥方法。口服較安全，靜脈用風(fēng)險大，盡量避免，靜滴氨茶堿并非首選。口服一定要寫明間隔時間，不可寫為一日3次，以免家長誤解，3餐飯時服用，容易出現(xiàn)中毒，而且夜間止喘效果差。

注意配伍用藥。可與異丙嗪合用，減少興奮作用，不宜與酮替芬、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素等配伍，易發(fā)生中毒。

小兒年齡。4個月以內(nèi)的嬰幼兒，支氣管黏膜平滑肌尚未發(fā)育成熟，喘息很少由支氣管痙攣所致，比如毛細支氣管炎，因此，小于4個月的嬰幼兒不需用氨茶堿等支氣管擴張藥。

交叉過敏。凡是對其他茶堿類藥物過敏者，均禁用。

對氨茶堿中毒者，目前尚無特效拮抗劑，萬一發(fā)生小兒中毒，如出現(xiàn)煩躁不安等可疑癥狀，應(yīng)高度警惕，立即停藥，給予積極支持對癥處理。若是口服中毒，4小時內(nèi)應(yīng)予1：5000高錳酸鉀溶液洗胃及硫酸鎂導(dǎo)瀉，內(nèi)服藥用炭減少藥物吸收，靜脈輸入者予速尿利尿，巴比妥類藥物解痙，迅速促進毒物排泄并防治脫水及酸中毒。待脫水、酸中毒糾正后，再予10%葡萄糖液靜滴，達到護肝、稀釋、利尿、減輕腦水腫等目的。如有腦血管痙攣及休克時，可選用山莨菪堿或阿托品，禁用腎上腺素，以免增加茶堿毒性。因腦水腫而發(fā)生持續(xù)性驚厥時，可用20%甘露醇靜注降低顱內(nèi)壓。如中毒癥狀嚴(yán)重，對癥治療又無效時，則采用血液透析，迅速降低血藥濃度。

總之，對于哮喘患兒，在選用氨茶堿治療時，應(yīng)持謹(jǐn)慎態(tài)度，權(quán)衡利弊，針對不同患兒采取個體化給藥，一旦發(fā)生中毒，就要立即停藥，積極支持對癥處理。

參考文獻：

[1]黃韶青.現(xiàn)代急性中毒診斷治療學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2002.

[2]國家藥典委員會.臨床用藥須知[M].中國醫(yī)藥科技出版社，2011.

[3]張遠.藥理學(xué)[M].北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2008.