退出腦出血臨床路徑的影響因素分析與評價

翟雨，申建民（安徽省立醫院醫務處，合肥市230001）

?醫療管理?

退出腦出血臨床路徑的影響因素分析與評價

翟雨，申建民*
（安徽省立醫院醫務處，合肥市230001）

目的通過對腦出血患者醫療指標的比較和退出路徑影響因素的分析，發現臨床路徑運行中存在的不足。方法選取2013—2014年安徽省某三甲醫院進入腦出血臨床路徑接受治療并發生變異的病人，比較患者住院費用和平均住院日兩項醫療指標，探索影響退出路徑的關鍵因素。結果收集有效病例241例，其中80人退出路徑。經分析，完成路徑可縮短住院時間，降低住院費用；住院時間長、出現并發癥、依從性差、變異次數少會增加患者退出路徑的風險。結論應進一步優化現有的腦出血臨床路徑，為臨床醫護人員提供參考，推動臨床路徑管理體系不斷完善。

腦出血；臨床路徑；變異；平均住院日

【DOI編碼】 10.3969/j.issn.1672-4232.2015.06.018

臨床路徑的變異是指患者在實際診療過程中出現偏離標準臨床路徑，或與標準路徑程序存在偏差［1］。臨床路徑的退出指患者在接受臨床路徑治療過程中，受多種因素的影響導致不能再根據原有路徑接受治療［2］。然而不是所有的變異都會造成臨床路徑的退出，因此在退出路徑基礎上統計變異數據、分析變異原因有助于促進臨床路徑的順利完成。筆者對安徽省立醫院（以下簡稱“醫院”）腦出血臨床路徑發生變異的情況進行調查，收集整理患者住院信息，探索出現變異后退出臨床路徑的影響因素，為進一步規范診療流程、完善現有的臨床路徑提供參考依據。

1　資料與方法

1.1病種的選擇

腦出血已成為一種較為廣泛發生的急癥重癥，我國每年因腦出血死亡的患者約占全部疾病死亡的20%左右，嚴重威脅人類的健康，已成為我國重大的公共衛生問題［3］。目前來醫院接受腦出血臨床路徑治療的患者較多且變異率高，并有一定比例的患者在變異后退出臨床路徑。因此，將腦出血作為研究病種。

1.2資料來源

收集2013年1月至2014年12月安徽省立醫院進入腦出血臨床路徑接受治療并發生變異的住院病人。入選患者診斷需符合ICD-10，疾病編碼為I61.902。剔除標準：住院天數不足1天及死亡。患者信息全部來源于醫院信息系統。

1.3研究方法

利用SPSS17.0統計軟件分析相關醫療指標的變化及退出腦出血臨床路徑的影響因素，若資料呈正態分布，則采用獨立樣本t檢驗，若是偏態分布，則采用非參數檢驗；χ2檢驗進行單因素分析，雙側檢驗，檢驗水準α=0.05；logistic多元逐步回歸進行多因素分析，引入變量水準α入=0.05，剔除變量水準α出=0.10。

2　結果

2.1一般情況

2013年1月至2014年12月底共有249名腦出血患者進入臨床路徑并在接受治療過程中發生變異，其中6人因死亡退出路徑，2人住院天數不足1天，故不符合標準，最終獲得有效病例241例，住院信息見表1。患者性別、年齡、入院時間在分布上差異無統計學意義（P＞0.05）。

表1　調查對象基本住院信息

在被調查的241例對象中，共有80人退出臨床路徑，臨床路徑溢出率為33.20%。對退出臨床路徑的來源進行統計，造成退出的原因有五類：出現并發癥（43例）；患者要求出院（18例）；與系統相關因素（14例）；與醫護人員相關因素（3例）；治愈提前出院（2例）。對退出臨床路徑的時間進行統計，入院前7天即退出的患者共46人，8至14天出徑的患者共16人，入院15天后退出的患者共18人。

2.2醫療指標分析

2.2.1平均住院日。正態性檢驗結果提示患者住院日呈正態分布，故采用兩組獨立樣本t檢驗對出徑患者和完成路徑患者住院日進行比較，兩組數據間差異有統計學意義（P＜0.05），完成路徑組平均住院日為（13.70±4.64）天，出徑組平均住院日為（15.93±8.34）天。

2.2.2住院費用。腦出血患者總住院費用分為藥品費、檢驗費、檢查費、耗材費及其他費用五類。采用非參數檢驗（Mann-Whitney U檢驗）對這五類費用及抗菌藥物費用進行分析，除藥品費和檢查費之外，退出路徑患者其余的住院費用均高于完成路徑患者，結果存在統計學差異（P＜0.05，見表2）。

表2不同路徑狀態的腦出血患者住院費用分析　（元）

2.3影響因素分析

為探索退出臨床路徑的影響因素，分別對年齡、性別、入院時間、是否出現并發癥、患者依從性、抗生素使用天數等變量進行單因素分析，結果提示有統計學意義的是抗生素使用天數、住院天數、是否出現并發癥、是否發生院內感染、是否伴有合并癥、變異次數、患者依從性七個指標。將這七個指標作為自變量，采用logistic多元逐步回歸方法進行分析，影響腦出血患者退出臨床路徑的關鍵因素按危險度大小依次是患者依從性、是否出現并發癥、住院天數、變異次數（見表3），抗生素使用天數、是否發生院內感染、是否伴有合并癥三個指標在多元逐步回歸分析中作為混雜因素被剔除方程模型。

表3　退出腦出血臨床路徑的影響因素分析

3　討論

臨床路徑是依托于循證醫學的基礎，針對某一疾病建立的標準化治療模式與治療程序，試點工作自開展以來，已在提高醫療質量、降低醫療成本等方面取得了優異成效，并作為診療過程中公認的衡量標準，受到各級醫院的廣泛關注［4］。但每個患者均存在個體差異，并不一定都能依照事先制定好的路徑進行臨床治療，出現變異是合理的也是無法避免的［5］。根據變異的性質，可將變異分為正性變異和負性變異；根據變異管理的難易程度，可將變異分為可控變異和不可控變異，來源于系統和醫護人員的變異屬于可控變異［6］。

3.1臨床路徑變異退出指標分析

原衛生部在“十二五”期間要求臨床路徑溢出率不得高于30%［7］，而該研究結果為33.20%，稍高于國家規定的目標要求。從退出路徑的時間上分析，大多是發生在入院后的1個星期內，原因可能是患者剛入院病情不穩定，或依據流程治療后效果不理想。該研究中有2名患者因治愈而提前出院，屬于正性退出，占總溢出比例的2.5%，正性退出對疾病的轉歸及臨床路徑的完善具有積極意義，縮短住院天數的同時可減少住院費用，減輕患者的負擔。患者要求出院及出現并發癥這兩個不可控因素造成出徑的構成比均為76.25%，可控變異導致的退出共17例，如常規檢查、化驗結果未在規定時間內回報，支援部門的延遲，設備故障等，構成比為21.25%，雖然可控變異占比較低，但是發生這種現象是不合理的，應采取相應措施予以避免或杜絕。

醫療指標分析結果提示完成臨床路徑可縮短平均住院時間，有利于提高病床周轉率，促進醫療資源的合理利用，然而藥品費與檢查費沒有減少，原因可能是由于常規檢查必不可少，同時基本藥物的使用也遵照路徑規范執行，因此這兩類費用在完成組與退出組間無統計學差異。抗菌藥物費用、檢驗費、耗材費的降低說明臨床路徑有利于降低不合理費用，減少抗菌藥物的使用，避免過度醫療，有效控制醫療成本。

3.2影響退出臨床路徑的因素分析

從OR值和95%可信區間看，住院時間長、出現并發癥、依從性差、變異次數少會增加患者在接受腦出血臨床路徑診療過程中退出的風險，其中患者依從性對影響臨床路徑退出的危險度最高。出現并發癥（如肺部感染、肝功能損害）也是影響退出臨床路徑的危險因素之一，而且會增加患者退出臨床路徑的風險，這與劉冬梅等［7］的研究結果一致。隨著住院時間的延長，患者退出路徑的風險也會相應增加。原衛生部公布的腦出血臨床路徑標準住院日為8～14天，住院時間長的患者病情相對復雜，多伴有嚴重的合并癥，病情不易控制，治療效果不佳，因此，需改變治療方案而退出路徑。

值得注意的是，變異次數少反而會增加患者退出臨床路徑的風險，原因可能是由于醫護人員對臨床路徑的理解存在誤區，認為在實施路徑過程中只有與標準完全相同才能完成路徑，如果出現偏差就必須退出，因此造成退出臨床路徑的現象大幅度增加。

3.3管理與控制

3.3.1做好病情評估。由于腦出血的特殊性，患者年齡普遍偏大，多伴有高血壓、高血脂等心血管疾病。針對不同病情，臨床一線工作人員不能盲目套用現有的臨床路徑，應在嚴格遵循納入標準的基礎上，對患者身體狀況進行全面評估，并有效控制原有基礎疾病后才能進入路徑；對合并癥較多且病情不穩定的患者不宜在急性期時進入路徑。

3.3.2端正工作態度。醫護人員應意識到臨床路徑是一個優化醫療流程和提高醫療質量的管理工具，在操作時不能根據個人習慣隨意更改流程、用藥品種和時間，出現變異現象后，應及時記錄并有效評估，盡快對偏離路徑的變異進行修正，減少退出路徑的發生，而不是機械地套用路徑。出現變異就立即退出的錯誤觀念需糾正，以促進醫療服務質量的不斷提高。

3.3.3加強與患者的溝通。患者對臨床路徑不了解，往往會要求延長住院時間或增加檢查項目，床位醫生應與患者或其家屬充分溝通，詳細告知診療計劃和恢復過程，保證患者的知情權，取得患者的信任，緩解病人緊張焦慮的情緒，減輕心理壓力，使其積極配合臨床路徑的治療。

3.3.4強化集團內部管理。醫院在完善各項管理制度的基礎上，需嚴格規范各臨床科室與相關醫技科室的職責，同時科室之間應積極創造溝通機會，加強交流聯絡，確保患者的常規檢查結果能在規定時間內回報，杜絕可控變異的出現。

3.3.5完善系統信息化建設。目前電子版的臨床路徑缺乏靈活性，一旦出現變異，修改起來費時費力，管理人員需聽取一線工作人員的建議，定期維護更新系統，優化入徑流程，減輕工作量，調動醫護人員的積極性，提高工作效率。

總之，醫護人員在患者進入路徑前需認真做好病情評估，嚴格把握入徑的臨床指征；入徑接受治療過程中，應高度重視患者依從性，密切關注患者病情變化；病人出院后，及時討論總結變異退出的原因，制定有效的干預措施，并結合臨床實際情況，細化臨床路徑流程，防止相同失誤造成的退出再次發生，促進臨床路徑順利完成。

［1］劉鵬珍，陶紅兵，武廣華，等.國內外臨床路徑變異管理的現狀分析［J］.中華醫院管理雜志，2011，27（2）：100-103.

［2］霍添琪，韓杰，靳峰，等.臨床路徑管理試點工作中患者變異與退出原因分析［J］.中國醫院，2011，15（2）：8-10.

［3］楊中良，楊秀云，郭梅鳳，等.老年腦出血昏迷患者繼發多器官功能障礙綜合征的危險因素分析［J］.中華老年心腦血管病雜志，2013，15（8）：835-837.

［4］劉芳，胡旦紅，張玉芳，等.PDCA循環在子宮切除術臨床路徑變異管理中的應用［J］.中華醫院管理雜志，2014，30（3）：194-196.

［5］壯平，張春紅，魏金文，等.消化內科疾病臨床路徑變異退出的因素分析［J］.齊齊哈爾醫學院學報，2012，33（18）：2460-2461.

［6］舒梅芳.大腸息肉臨床路徑變異原因分析及對策［J］.護理研究，2013，27（3）：735-736.

［7］劉冬梅，李凈海，田立峰.基于logistics回歸的腦出血臨床路徑退出因素分析［J］.中華醫院管理雜志，2013，29（5）：356-359.

（編輯曹曉蕓）

Analysis and Evaluation of Influencing Factors for Cerebral Hemorrhage Quitting Clinical Pathway

ZHAI Yu，SHEN Jian-min
（Department of Medical Affairs，Anhui Provincial Hospital，Hefei 230001，China）

Objective：To find out the running deficiency in clinical pathway by comparing medical indexes of patients of cerebral hemorrhage and analyzing the factors influencing the pathway quitting.Method：The authors selected patients who were treated in clinical pathway of cerebral hemorrhage but mutated in a hospital of Class A in Anhui Province from 2013 to 2014，compared the patients'indexes of hospitalization expenses and the average days of hospitalization and explored the key factors influencing pathway quitting.Result：They collected 241 valid cases，of which 80 quit the pathway. After the analysis，they find that the completed pathway can shorten hospital stay，lower hospitalization expenses，while longer stay in hospital，complication，poor compliance and fewer mutations can increase patients'risks of pathway quitting. Conclusion：The current clinical pathway of cerebral hemorrhage should be optimized can be the reference for clinical doctors and nurses promoting constantly the management system of clinical pathway.

cerebral hemorrhage；clinical pathway；mutation；average days of hospitalization

R197.3

A

1672-4232（2015）06-0053-03

申建民（1961-），女，本科，醫務處主任；研究方向：醫院管理。

2015-08-10