運用質量管理工具分析非計劃再次手術原因*

劉建明，黃智霖，黎湛興，陳崗，譚智，陳虹，劉大鉞（中山大學附屬第一醫院，廣州市510080）

運用質量管理工具分析非計劃再次手術原因*

劉建明，黃智霖，黎湛興，陳崗，譚智，陳虹，劉大鉞＊＊
（中山大學附屬第一醫院，廣州市510080）

目的探討非計劃再次手術的原因，為有效減少非計劃再次手術的發生和提高手術治療質量提供依據。方法收集某三級甲等醫院2014年至2015年6月期間發生的所有非計劃再次手術病例，運用帕累托圖、魚骨圖等質量工具綜合分析非計劃再次手術的原因。結果非計劃再次手術發生率為0.4%，以器官移植、婦科發生率較高，發生主要原因為切口感染或裂開、術后出血或血腫；根本原因包括術前評估不到位、醫生手術操作不熟練、術后傷口觀察和管理欠規范等。結論加強術前風險評估和術后傷口管理，強化醫務人員手術操作培訓，定期開展手術考核評估及手術再授權，開展非計劃再次手術監測與持續改進活動，可減少和避免非計劃再次手術的發生。

非計劃再次手術；帕累托圖；魚骨圖；醫院評審評價

【DOI編碼】 10.3969/j.issn.1672-4232.2015.06.021

非計劃再次手術是指同次住院期間，住院患者原手術的直接或間接并發癥或其他不良結果導致計劃外的再次手術，可能因手術、麻醉或感染等問題而產生。非計劃再次手術不僅延長平均住院日、增加患者疾病負擔、降低患者治愈好轉率，還增加醫療風險和醫患糾紛［1］。非計劃再次手術是評價醫療質量與安全管理的重要指標，也是醫院評審評價的核心條款之一。為持續改進和提高手術質量，減少非計劃再次手術的發生，現運用帕累托圖、魚骨圖等質量管理工具對某三甲醫院2014年至2015年6月期間發生的非計劃再次手術原因進行綜合分析，現報告如下：

1　資料與方法

1.1調查對象

2014年至2015年6月所有非計劃再次手術病例。

1.2方法

根據臨床醫生主動填報的《非計劃再次手術報告表》及醫院病案首頁系統檢索，調取所有非計劃再次手術病歷進行核查，并剔除計劃內的二次手術［2］。運用帕累托圖、魚骨圖等質量管理工具對非計劃再次手術原因進行綜合分析，并提出持續改進建議。

2　結果

2.1一般情況

根據臨床科室主動報告及病案首頁數據核查，2014年至2015年6月期間，醫院共開展手術11 647例，發生“非計劃再次手術”35例次，發生率0.4%。患者平均年齡45.4歲；男女性別比0.9∶1。

2.2科室分布

醫院手術科室13個，其中有12個科室在此期間發生非計劃再次手術共35例次。發生非計劃再次手術較多的科室主要包括：器官移植、婦科、脊柱外科；未發生科室：產科（見表1）。

表1　2014年2015年6月非計劃再次手術發生科室分布情況

2.3首次手術手術級別及手術風險分級（NNIS）分析

由表2可見，發生“非計劃再次手術”病例中首次手術以Ⅳ級手術最多（22例，占62.9%），無Ⅰ級手術；NNIS以2級為主（13例，占37.1%）。

2.4原因分析

2.4.1帕累托圖原因分析。根據非計劃再次手術發生原因繪制帕累托圖，按照80∶20原則，可以發現術后切口感染或裂開、術后出血或血腫、內固定移位調整、手術損傷是造成非計劃再次手術的主要原因，占總非計劃再次手術累計原因的85.7%（見圖1）。

表2　首次手術“手術級別”及“手術風險分級”情況

2.4.2不同科室原因分析。不同科室發生非計劃再次手術原因各有側重，其中器官移植、脊柱外科以手術切口裂開或感染為主，上肢骨科以內固定移位調整為主，婦科以手術損傷為主（見表3）。

圖1　非計劃再次手術原因帕累托圖

表3　2014年至2015年6月不同科室發生“非計劃再次手術”原因分布情況

2.4.3魚骨圖原因分析。根據帕累托圖分析結果，組織醫療質量管理小組專家運用頭腦風暴法對以上病例進行了根本原因和影響因素回顧性分析和討論，從患者因素、醫師因素、制度執行、藥品材料等方面進行根本原因分析，繪制魚骨圖。分析確定醫療核心制度落實不到位、醫生外科操作欠熟練、植入物評估不到位、無菌操作不規范，術后傷口管理不到位是發生非計劃再次手術的根本原因。

圖2　非計劃再次手術根本原因魚骨圖

3　討論

該院非計劃再次手術發生率為0.4%，與國內同等級醫院報道的發生率接近［1-3］，說明該院非計劃再次手術仍在合理波動范圍內。

3.1非計劃再次手術的原因分析

非計劃再次手術發生原因較復雜，涉及首次手術的難易程度、患者自身免疫力、疾病本身、手術風險、植入物材料，以及手術醫師操作熟練程度及醫療規章制度執行等，通過綜合運用合適的質量管理工具，對進一步加強非計劃再次手術管理、促進臨床術前風險評估及術后管理有積極作用。

3.1.1術前風險評估與術后切口管理不到位。研究結果顯示，術后切口感染或裂開、術后出血或血腫、內固定移位調整和手術損傷四個因素占非計劃再次手術原因累計百分比的85.7%，表明該院應重點加強術后切口感染及術后出血的預防和控制，尤其是加強器官移植及婦科患者的管理；如腎移植患者術前腹透液殘留及腹脹評估不到位、未先糾正患者長期的營養不良狀況即行手術，容易增加腎移植患者切口裂開風險；術中無菌操作不規范、術后切口管理措施不足、手衛生措施落實不到位均可導致切口感染增加［4］，增加再次手術的發生率。

3.1.2外科手術操作欠熟練程度。醫師在術中手術操作不熟練，如婦科手術清掃范圍內相鄰器官的保護欠到位、術中操作不仔細、定位不準確導致輸尿管損傷；骨科內固定安放位置不準確和移位、對線不佳、術中止血不徹底、手術范圍不完全需二次手術進行復位調整及清除血腫等［5］。

3.1.3首次手術級別大及手術風險高。該研究中首次手術Ⅳ級手術占62.3%，表明首次手術級別及手術風險分級高，則手術操作難度更大、過程更復雜，非計劃再次手術發生率更高，與閻利等［6］的報道一致。

3.1.4患者及疾病自身因素。本組患者平均年齡45歲，5歲以下及60歲以上患者占18%，該類人群基礎疾病較多，自身免疫力低，且術后應用免疫抑制劑，導致術后傷口愈合時間延長，增加切口感染風險。此外，大部分患者首次手術時已處于疾病晚期，疾病嚴重、并發癥多等疾病因素也增加了非計劃再次手術的發生。

3.2預防非計劃再次手術的對策與措施

非計劃再次手術發生率是間接反映醫院手術質量水平的一項重要負性醫療指標，也是醫療機構醫療質量與醫療安全的核心體現，因此，做好非計劃再次手術質量管理至關重要。

3.2.1加強圍手術期管理和醫療核心制度執行督導。嚴格要求手術科室做好術前風險評估，完善術前準備，嚴格執行相關醫療核心制度，做好詳盡病情評估，制訂合理的手術方案，確保手術風險因素得到有效控制；對Ⅳ級手術或手術風險分級大于2的手術病例，規定臨床科室必須由副主任以上醫師或科主任組織開展全科術前討論。

3.2.2加強手術切口感染防控。提高術者手衛生及醫院感染防范意識，嚴格執行無菌操作技術和手術規程，遵守無菌技術操作原則；加強手術室管理，如手術消毒管理，特別是重大、無菌條件高的手術，確保手術室消毒達標。

3.2.3加強手術分級管理、培訓和考核。加強醫務人員“三基三嚴”的培訓考核，每年開展手術分級培訓考核和再授權工作，對考核不合格的醫師取消或降低相應級別手術資格授權；將非計劃再次手術納入醫師考核指標，與醫師的職稱晉升和年度考核掛鉤。

3.2.4加強非計劃再次手術監測與考核。將非計劃再次手術納入全院醫療質量監測核心指標，規定非計劃再次手術必須按重大手術和不良事件進行報告審批，鼓勵和加強手術科室的主動上報，定期召開醫療質量小組會議，定期分析總結；在績效考核中增加對非計劃再次手術的考核權重，側重于科室報告上報情況及病歷書寫質量的考核，對遲報、漏報或瞞報的科室予以通報批評及扣罰相應質量控制分。

3.2.5開展院科兩級質量持續改進機制。每年組織開展“醫療質量月”為主題的持續改進活動，鼓勵各科室運用PDCA原理和適宜的質量管理工具強化手術質量和安全意識［7］，提高質量管理工具在手術管理中的科學運用。

［1］陳明，史登平，馬義平，等.55例非計劃再次手術原因分析與對策研究［J］.現代醫院管理，2015，13（1）：50-52.

［2］王冠英，王宏武，鄭新瑞，等.非計劃二次手術監控的實踐與思考［J］.中國醫院，2013，17（8）：26-27.

［3］任毅，李力楨，林少建，等.基于RCA的非計劃再次手術根本原因分析［J］.現代醫院管理，2015，13（1）：48-49.

［4］趙進良，張小莉，吳良娟，等.綜合醫院骨科手術患者醫院感染監測分析［J］.中華醫院感染學，2015，25（13）：3056.

［5］狄杰斌，戚麗娜.某綜合醫院非計劃再次手術原因分析及對策［J］.中華臨床醫師雜志（電子版），2015，9（2）：348-351.

［6］閻利，施方也，楊昌平，等.35例非計劃再次手術原因分析與對策探討［J］.東南國防醫藥，2015，13（1）：51-53.

［7］王丹，邢沫.PDCA循環降低非計劃再次手術發生率的效果評價［J］.中國醫院管理，2014，34（11）：17-19.

修回日期：2015-10-27（編輯曹曉蕓）

R197

B

1672-4232（2015）06-0062-03

廣州市醫藥衛生科技重大項目（20121A31003）

劉大鉞（1974-），男，博士，副主任醫師；研究方向：醫院感染。

2015-09-18