基于系統動力學的雙向轉診利益相關者關系結構研究

雷光和，董加偉

基于系統動力學的雙向轉診利益相關者關系結構研究

雷光和，董加偉

雙向轉診制度涉及五類利益相關者，包括患者或居民、社區衛生服務機構、綜合或專科醫院、衛生行政機構、社會保障行政機構。本文首先以利益相關者分析框架找出涉及社區衛生服務的五類社會主體，從系統論角度分析社區衛生服務系統各組成要素之間的關系，從而建立社區衛生服務機構的系統動力學模型，提出提高社區衛生服務系統功能效率的有效途徑和策略建議。

社區衛生服務;系統模型;系統動力學;雙向轉診;利益相關者

雷光和，董加偉．基于系統動力學的雙向轉診利益相關者關系結構研究［J］．中國全科醫學，2015，18(29): 3544－3547．［www.chinagp.net］

Lei GH，Dong JW．Study on the framework of relationship among parties concerned with dual referral based on system dynamics［J］．Chinese General Practice，2015，18(29):3544－3547．

分工是社會資源有效利用的方式和途徑。在我國正在進行的醫療改革中，建立分級醫療體系有助于提高社會醫療資源利用效率［1］。社區衛生服務機構是分級醫療體系的基層構成部分，雙向轉診制是分級醫療體系的諸多關鍵機制或關鍵制度建設內容之一。本文從系統論角度建立社區衛生服務系統模型，以利益相關者分析社區衛生服務系統各組成要素之間的關系，分析建立社區衛生服務機構的系統動力學模型，提出提高社區衛生服務系統功能效率的有效途徑和策略建議。

1 利益相關者分析

在社區衛生服務領域，相關的社會主體包括患者或居民、社區衛生服務機構、綜合或專科醫院、衛生行政機構、社會保障行政機構，共5類利益相關者。探索利益相關者行為特征的相互作用，研究雙向轉診的動力和阻力。

1.1 患者或居民作為社區居民，其本身疾病或健康管理等醫療和衛生服務需求均通過醫院和社區衛生服務機構滿足。當出現普通病癥或有健康管理服務需求時，其可能選擇社區衛生服務機構、綜合或專科醫院進行診治或獲取服務。患者或居民是社區衛生服務機構、綜合或專科醫院的目標服務人群。因此，基于需求病癥診治的患者和需求其他健康服務的社區居民是兩類服務對象，考慮到社區衛生服務機構或醫院資源能力配置局限性，也應將社區患者和社區居民區分為兩類對象。

1.2 社區衛生服務機構作為對社會衛生服務事業的專業分工，社區衛生服務機構(含社區衛生服務站等)主要服務于本社區的居民患者，為其提供基本的醫療診治服務，同時也為該社區提供公共衛生及居民健康服務等，是社會基層衛生機構。在與綜合或專科醫院的分工區別上，主要涉及社區衛生服務機構首診制度、雙向轉診制度。雙向轉診制度有效擴大了社區衛生服務機構的業務范圍，提高了業務能力。

1.3 綜合或專科醫院綜合醫院即城市大型綜合醫院，代表當地最高的醫療衛生技術和診療水平。在區域衛生技術領域，綜合或專科醫院在與社區衛生服務機構的競爭中處于優勢地位。

1.4 衛生行政機構衛生行政機構主要是指衛生局，其負責對地區衛生事務進行規劃、管理與監督等行政工作。對社區衛生服務機構與醫院之間的分工進行監管，如對雙向轉診工作進行績效考核、監督檢查。作為地方衛生主管部門，既要維護社區居民/患者的利益，也要維護社區衛生服務機構的利益。同時，如何合理地利用職權并防止行政尋租行為也是重要考慮因素。

1.5 社會保障行政機構社會保障行政機構，主要是醫療保障基金管理等事務的行政機構。醫療保障基金不歸屬于社會保障行政機構，其只負責運作管理。醫療保障基金所有權歸屬于當地參保居民。但政府財政資金用于投入醫療保障基金或社區衛生服務機構的資金，則屬于財政資金。因此，政府將大量財力投入到社區衛生服務機構或醫保，直接關系到社區衛生服務機構所有者、患者及具有部門利益需求的醫保部門。

2 社區衛生服務系統的推導

一群有相互關聯的個體組成的集合稱為系統。一般系統論創始人貝塔朗菲定義:“系統是相互聯系相互作用的諸元素的綜合體［2］”。定義強調元素間的相互作用以及系統對元素的整合作用。可以表述為:如果對象集S滿足下列兩個條件，則稱S為一個系統，S的元素為系統的組分:(1)S中至少包含兩個不同元素;(2)S中的元素按一定方式相互聯系。在研究社區衛生服務機構、患者或居民、醫院之前，首先要解決的問題是系統與環境的邊界。所謂系統的邊界，是指將系統與其環境分開的物質。從空間來看，邊界是把系統與環境分開來的所有點的集合;從邏輯上看，邊界是系統的形成關系從起作用到不起作用的界限，規定了系統組分之間特有的關聯方式起作用的最大范圍。邊界是客觀存在的，凡系統均有邊界，區別在于系統的邊界是否明確［3］。

2.1 患者或居民系統模型患者作為自然人，其本身可以定義為1個系統，而其所有的貨幣、情感、物資(如住房、信息)等均歸屬于患者。當患者是公共衛生服務消費者時，社會稱其為居民，因此居民與患者是相同的系統，只是角色不同。因此患者或居民與周圍的社會關系如工作單位、親屬、同學、朋友等之間的系統邊界就是其資源歸屬權(見圖1、2)及人身歸屬權。由于工作單位、親屬、同學和朋友對患者或居民的診治理念、行為模式產生影響，所以在此列出，作為與其相關的社會主體。

圖1 患者系統模型Figure 1 System model of patients

圖2 居民系統模型Figure 2 System model of residents

2.2 社區衛生服務機構、綜合或專科醫院系統模型社區衛生服務機構、綜合或專科醫院是一個具有衛生服務功能的社會系統。作為系統，其與周圍環境的邊界則為資源歸屬權。醫院具有基礎醫療服務功能和綜合或專科醫療服務功能。社區衛生服務機構具有基礎醫療服務功能與其他公共衛生服務功能，如保健等。作為機構或組織，社區衛生服務機構、綜合或專科醫院具有特定的資源能力結構，此結構決定其職能的實施。在此，將其資源能力分為硬件的設備設施，以醫生為代表的人力資源，以品牌資產為代表的與責任社區居民或患者之間建立的特定關系，以貨幣資金為代表的從政府獲取的財政資金投入或社會保障機構轉入的業務收入。

與社區衛生服務機構相聯系的社會主體有:基礎診治需求的患者、公共衛生需求的居民、社會保障行政機構、衛生行政機構、社區衛生服務機構的投資者、資源和服務供應者、綜合或專科醫院。資源及服務供應者，如技術供應商、設備供應商，但特別重要的有藥品供應商。社區衛生服務機構的系統模型見圖3。

圖3 社區衛生服務機構系統模型Figure 3 System model of community health service settings

與綜合或專科醫院相聯系的社會主體有:基礎診治需求的患者、社會保障行政機構、衛生行政機構、醫院投資者、資源和服務供應者、社區衛生服務機構。資源及服務供應者，如技術供應商、設備供應商，但特別重要的有藥品供應商。作為投資者，因為部分地方的醫院是政府全投資經營，有些醫院是社會資本投資經營。所以在此并沒有將政府或社會資本區別，而是將此歸并為投資者即所有者，這也是遵循了角色概念的邏輯。其他與患者、居民、社區衛生服務機構、醫院相關的各社會主體，在此不行系統屬性的論述。綜合或專科醫院系統模型見圖4。

2.3 社區衛生服務系統模型根據利益相關者分析結論，社區衛生服務涉及的利益相關者是患者或居民、社區衛生服務機構、綜合或專科醫院、社會保障行政機構、衛生行政機構。因此，根據其之間的關系，將各自的系統模型代入此關系中，然后合并相同社會主體，以及合并彼此重復的角色關系，最后得到社區衛生服務系統模型(見圖5)。

圖4 綜合或專科醫院系統模型Figure 4 System model of polyclinics or hospitals of special subjects

圖5 社區衛生服務系統模型Figure 5 System model of community health service

3 社區衛生服務機構的系統動力學模型

系統動力學是研究復雜性科學的重要理論方法，可以在宏觀與微觀的層次上對復雜多層次多部門的大系統進行綜合研究。系統動力學運用因果關系及流率流位系的反饋結構建模方法，并能用計算機仿真，是定性與定量結合分析和研究復雜系統的有力工具［4－5］。在系統動力學理論中約定［6］:(1)如果在某一時刻要素變量B隨著要素變量A的變化而變化，認為A到B存在因果關系，如果A與B同增同減，稱該因果關系的極性為“+”，記為A→+B;反之，極性為“－”，記為A→－B。(2)在系統中，若干個變量的閉合因果關系序列稱為系統中的一條反饋環。反饋環的極性為反饋環內因果關系極性的乘積，如正反饋環A→B→A。

根據社區衛生服務系統模型及系統模型各社會主體涉及的主要影響因素，推導出社區衛生服務機構的系統動力學模型(見圖6)。

根據社區衛生服務系統動力學模型，可以得出諸多涉及雙向轉診的反饋關系鏈，如與雙向轉診相關的重要正向反饋鏈:(1)監督激勵醫生機制→綜合或專科醫院責權利明確→綜合或專科醫院向下轉診動力→向下轉診率。(2)下轉醫療費用差別明顯→患者向下轉診動力→向下轉診率。(3)政府補貼或特許經營→社會資金投入→社區衛生服務貨幣量→社區衛生服務業務能力→向下轉診率。

4 雙向轉診利益因子分析

轉診率，是指單位時間內，衛生機構轉入或者轉出的人次數占就診總人次數的比例。

圖6 社區衛生服務機構的系統動力學模型Figure 6 System dynamicsmodel of community health service settings

在市場經濟體制下，綜合或專科醫院追求經濟效益最大化是阻礙雙向轉診的首要原因。客觀上看，雙向轉診的實行是醫療機構之間經濟利益的流動。社區衛生服務機構與上級醫療機構在經濟上是兩個相互獨立的利益體，存在利益上的競爭關系［7］。

現實中，醫療機構均是按市場化規則進行運作，其自身的發展壯大、醫護人員的工資待遇等，均直接與醫院效益掛鉤。因此，出現社區衛生服務機構不顧醫療技術水平的客觀條件而強留患者，上級醫院以病情需要還需住院為理由強留患者，雙向轉診因此難以運行［8］。一般而言，患者在治療期住院費用占總費用的比例超過80%，而康復期住院費用占總費用的比例較低，一般不超過20%。實行雙向轉診，表面上醫院收入減少，但是床位周轉加快，病源數量增加，反而提高業務收入。

對于資源及服務供應者，如藥商，如果雙向轉診使醫生提供醫療服務時趨于合理用藥，再加上為了降低社區藥費，社區醫療服務中心將只配備基本用藥目錄，而且實現藥品零加成，那么藥商的利益會受到一定損害。但也有可能出現社區部分醫務人員與藥商合謀，使社區衛生服務機構增加外配處方，這樣社區衛生服務機構不會有損失，但醫務人員與藥商可獲得利益分成，而患者醫療費用得不到有效降低［9－10］。

另外，根據列舉的重要正向反饋關系鏈，建立綜合或專科醫院的監督激勵醫生機制，政府制定并實施向下轉診的在社區服務機構與醫院的醫療費用差額的激勵政策，政府制定并實施鼓勵社會資本投資社區衛生服務機構的補貼政策或特許經營政策，均顯著影響雙向轉診的機制或措施。

5 結論

雙向轉診網絡是涉及諸多要素的復雜社會網絡系統，各要素各變量之間存在復雜因果關系。為使雙向轉診制度順利實施，提高區域衛生服務系統均衡發展，需要重點關注以下方面:(1)社區衛生服務機構:增強社區衛生服務機構業務能力，主要是全科醫生數量及業務能力提升;規范激勵全科醫生的措施設計;創新全科醫療服務的提供方式，如通過以居民健康事件介入式公共衛生服務與基本醫療服務相結合;創新社區衛生服務機構品牌推廣方式，通過公共衛生服務的社區滲透提高居民對社區衛生服務機構信任度，通過居民的重要社會關系進行社區衛生服務機構功能的宣傳。(2)綜合或專科醫院:加強醫院下轉指征的規范化;提高醫院專業醫生的激勵與約束措施。(3)衛生行政機構:制定政策，鼓勵社會資本進入社區衛生服務機構建設和運營，如在公共衛生服務相關的商業衛生服務領域以特許運營的方式給予社會資本以投資補償;鼓勵綜合或專科醫院與社區衛生服務機構建立集團化運作模式，形成徹底的利益共同體;鼓勵居民工作單位開展公共衛生科普和醫療政策宣傳。(4)社會保障行政機構:創新醫療費用核算和支付模式;擴大轉診醫療費用支付差距，以激勵和約束患者及醫院醫生的轉診動力。

［1］Lei GH，Chen Q．Division of labor and cooperation between public hospitals and community health organizations［J］．Chinese General Practice，2013，16(8):2558－2560．(in Chinese)

雷光和，陳琴．公立醫院與社區衛生服務機構的分工協作關系研究［J］．中國全科醫學，2013，16(8):2558－2560．

［2］系統的概念［EB/OL］．http://baike．baidu．com/view/ 25302．htm．

［3］董加偉．企業競爭優勢動態性形成機制研究［D］．上海:上海交通大學，2005．

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［6］賈仁安，丁榮華．系統動力學——反饋動態性復雜分析［M］．北京:高等教育出版社，2002．

［7］Tian K，Xu CW，Liao JL，et al．Preliminary research on two－way referral system by trusteeship management hospital groups and its significance［J］．Modern Hospital，2011，11(1):108－110．(in Chinese)

田柯，許崇偉，廖敬樂，等．托管式醫院集團雙向轉診及其積極意義初步探究［J］．現代醫院，2011，11(1):108－110．

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李軍，龍錦萍．新形式下雙向轉診存在的問題及應對措施［J］．現代醫院，2008，8(11):134－136．

［9］張鷺鷺，馬玉琴．中國醫藥衛生體制改革循證決策研究——基于(1 +n)HDS復雜模型體系［M］．北京:科學出版社，2011:122－125．

［10］Lei GH．Optimal incentivemechanism for dual referral based on the analytic hierarchy process［J］．Fam Med Community Health，2014，1(3):39－47．

Study on the Framework of Relationship Among Parties Concerned W ith Dual Referral Based on System Dynam ics

LEI Guang－he，DONG Jia－wei．Department of Humanities and Management，Guangdong Medical College，Dongguan 523808，China

There are five kinds of parties concerned with dual referral system，namely patients or residents，community health service settings，comprehensive or specialized hospitals，health administrative institutes and social security administrative institutes.In this article，five kindsof social subjects concerned with community health serviceswere found outwith the analysis framework of concerned parties，and the relation among components of community health service system was analyzed from the prospective of system theory，in order to establish the system dynamicsmodel of community health service settings and provide effective solutions and suggestions for the improvement of the function efficiency of community health service system．

Community health services;System model;System dynamics;Dual referral;Stakeholder

R 197.1

A

10.3969/j.issn.1007－9572.2015.29.009

2015－08－20;

2015－09－10)

(本文編輯:賈萌萌)

2014年廣東省教育廳科研平臺和項目——特色創新項目(2014WTSCX056);2014年度廣東醫學院科研基金人文社科類重點培育項目(Z2014007);2015年湛江市哲學社會科學規劃項目(學科共建－ZJ15GJ01)

523808廣東省東莞市，廣東醫學院人文與管理學院