基于區域醫療聯合體的社區高血壓患者的健康管理效果研究

張 琦，許志紅，張 玲，趙麗君，周 侃，張穎群，張志梅，李瑞萍，李 晶，楊理力

基于區域醫療聯合體的社區高血壓患者的健康管理效果研究

張 琦，許志紅，張 玲，趙麗君，周 侃，張穎群，張志梅，李瑞萍，李 晶，楊理力

目的 評價基于區域醫療聯合體的社區高血壓患者的健康管理效果。方法 于2011年1月從甲社區衛生服務機構的慢性病管理信息系統中，隨機抽取原發性高血壓病患者600例作為觀察組；采用同樣的方法，從乙社區衛生服務機構抽取原發性高血壓病患者512例作為對照組。對照組患者實施常規診療，而觀察組在實施常規診療的同時運用區域醫療聯合體相關機制對其進行管理。研究實施時間為 3年，比較兩組實施前、后高血壓患者規范管理 （包括高血壓標準化訪視率、高血壓患者規范管理率、管理人群血壓控制率）、患者行為改變 （包括遵醫用藥、控制攝鹽量、吸煙、飲酒）及月平均醫療費用情況。結果 實施前，兩組患者在遵醫用藥、控制攝鹽量、吸煙、飲酒方面差異均無統計學意義 （P＞0.05）。實施3年后，觀察組遵醫用藥率、控制攝鹽率均高于對照組，而吸煙率、飲酒率均低于對照組，差異有統計學意義 （P＜0.05）。實施前，兩組患者在高血壓標準化訪視、高血壓患者規范管理、管理人群血壓控制方面差異均無統計學意義 （P＞0.05）。實施3年后，觀察組高血壓標準化訪視率、高血壓患者規范管理率、管理人群血壓控制率均高于對照組，差異有統計學意義 （P＜0.05）。觀察組月平均醫療費用低于對照組 〔（278±68）元比 （290±63）元〕，差異有統計學意義 （P＜0.05）。結論 三級醫院與社區衛生服務機構建立區域醫療聯合體，可提高社區高血壓患者管理的有效性與連續性。

高血壓；區域醫療聯合體；三級醫院；社區衛生服務機構

張琦，許志紅，張玲，等 .基于區域醫療聯合體的社區高血壓患者的健康管理效果研究 ［J］.中國全科醫學，2015，18（1）：81-84.［www.chinagp.net］

Zhang Q，Xu ZH，Zhang L，et al.Health management effect of community hypertension patients based on the regional medical association［J］.Chinese General Practice，2015，18（1）：81-84.

近年來，以社區為主要基地的高血壓的管理任務日益復雜，而傳統的條塊分割的管理結構及專業分工服務模式既不能滿足高血壓患者伴發多種疾病的現狀，也不能滿足人群復雜的健康需求，更造成醫療費用的激增。因此，探索一種新型社區高血壓一體化健康管理服務模式、提高社區高血壓管理規范性與管理的規模效益已成為當務之急。在三級醫院幫扶社區衛生服務機構逐步深入的基礎上，山西醫科大學第二醫院 （山醫大二院，大型公立三級甲等綜合醫院）以該院社區衛生服務指導中心為樞紐，建立三級醫院-社區衛生服務中心區域醫療聯合體，加強社區慢性病管理能力。本研究重點評估區域醫療聯合體的建立對社區高血壓患者健康管理的有效性與連續性。

1 對象與方法

1.1 研究對象 于2011年1月從太原市甲社區衛生服務機構（該機構與山醫大二院建立區域醫療聯合體）的慢性病管理信息系統中，用EXCEL軟件產生隨機數字表，隨機抽取在該社區衛生服務機構治療并已經三級甲等醫院確診為原發性高血壓病的患者共600例作為觀察組；采用同樣的方法，從乙社區衛生服務機構 （該機構未與山醫大二院建立區域醫療聯合體）抽取原發性高血壓病患者512例作為對照組。高血壓患者納入標準：（1）選取高血壓分級［1］為1～3級的原發性高血壓病患者；（2）年齡≥18歲；（3）同意參加本研究。排除標準：（1）精神病、癡呆、精神障礙或語言溝通障礙者；（2）患有惡性心律失常、惡性腫瘤、嚴重的肝腎功能障礙等疾病的患者；（3）正在住院治療的重癥高血壓患者。

1.2 研究方法 對照組患者實施常規診療，而觀察組在實施常規診療的同時運用區域醫療聯合體相關機制進行管理。研究實施前，進行基線情況調查，研究實施3年后再次對所有患者的相關情況進行評估。

1.3 研究工具 （1）一般資料問卷：內容包括患者的性別、年齡、文化程度、職業等。（2）社區居民健康檔案：以 《國家基本公共衛生服務規范 （2011年版）》為依據建立的社區居民健康檔案。

1.4 主要評價指標 （1）高血壓患者規范管理：①高血壓標準化訪視率：每年至少提供4次面對面的隨訪；對血壓控制不滿意，即收縮壓≥140 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）和/或舒張壓≥90 mm Hg，或出現藥物不良反應的患者，應在2周內再次隨訪。②高血壓患者規范管理率=按照規范要求進行高血壓患者管理的人數/年內管理高血壓患者人數 ×100%。③管理人群血壓控制率 =最近一次隨訪血壓達標人數/已管理的高血壓人數 ×100%。（2）患者行為改變情況：①遵醫用藥：遵醫囑按時按量規律服藥為遵醫服藥，服藥頻次或數量不足、未服藥均為不遵醫服藥。②控制攝鹽量：每日攝鹽量≤6 g。③吸煙：現在吸煙，連續或累積吸煙達到100支或以上者。④飲酒：每周至少飲酒1次，每次白酒50 ml/葡萄酒100 ml/啤酒300 ml或以上。（3）月平均醫療費用。

1.5 山醫大二院與社區衛生服務機構建立區域醫療聯合體的相 關 機 制［2］

1.5.1 人力資源整合 將山醫大二院與社區衛生服務機構的人力資源進行縱向整合，提高區域優質醫療資源的利用率。（1）根據社區衛生服務機構的實際需求，由山醫大二院定期或不定期派專家深入社區進行包括坐診、查房、講課、義診等多種形式的技術指導。（2）發揮山醫大二院的教學醫院職能，免費接受社區醫務人員進修，使其更好地掌握社區適宜技術、不斷更新高血壓診療知識，提高醫療技術水平。（3）成立由山醫大二院高血壓專科醫生、社區家庭醫生、全科護士和預防保健醫生組成的 “家庭醫生服務團隊”，與服務對象簽訂服務協議。由專科醫生采用電話、現場等多種方式定向指導家庭醫生，確定高血壓疑難患者的診療方案，及時解決社區家庭醫生在高血壓管理方面存在的疑難問題，逐步提高社區家庭醫生的醫療技術水平，為患者提供全方位、綜合性的健康管理服務［3］。而且，通過 “幕后英雄”專科醫生的指導，可逐步樹立起家庭醫生的 “品牌”，從而提高社區居民對家庭醫生及社區衛生服務機構的信任度。

1.5.2 物力資源整合 （1）由山醫大二院社區衛生服務指導中心協調，開展社區居民在山醫大二院預約檢查服務，以充分發揮公立醫院檢查項目齊全、檢查設備先進、專業隊伍強、管理規范的資源優勢。（2）開展高血壓延伸服務，及時將山醫大二院高血壓出院患者的相關資料下轉至其所屬社區衛生服務機構，指導社區家庭醫生對其進行進一步的健康管理，從而推動雙向轉診的深入開展，并緩解公立醫院床位緊張的難題。1.5.3 信息資源整合 開展網絡信息化管理，實現公立醫院與社區衛生服務機構信息資源的共享與動態化管理，如高血壓患者的出院小結、康復計劃、檢查結果的傳輸與互認共享、預約掛號等。

1.5.4 服務流程整合 （1）開展以患者為中心，以健康為目標的區域醫療衛生資源整合，完善社區高血壓管理流程。通過開展 “公立醫院 -社區衛生服務機構一體化”管理，實現對高血壓患者全生命周期、全方位的健康管理。（2）根據社區衛生服務機構需求，由上級衛生部門協調，簽訂雙向轉診及對口幫扶協議，促進區域醫療資源的整合和分級醫療格局的形成［4］。（3）按 《國家示范社區衛生服務中心參考指標體系》要求指導社區衛生服務機構規范高血壓的管理。（4）以PDCA循環模式作為評價社區高血壓管理質量的主要方法，促進社區高血壓管理水平的持續改進［5］。

1.5.5 醫院文化整合 將山醫大二院 “以患者為中心”“擴大服務半徑”“延伸醫療服務鏈條”的醫療服務理念與社區衛生服務機構 “學習梅奧精神、服務百姓需求”“患者至上”的服務理念相融合，樹立求同存異、互利共贏的集團精神，建立統一的戰略發展目標，強調共同參與、共謀發展、共擔責任的主人翁意識，為保障區域醫療聯合體的持續發展提供精神、文化保障。

1.6 統計學方法 采用SPSS 13.0統計軟件對數據進行分析，計量資料以 （±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以率表示，組間比較采用 χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者基線情況比較 觀察3年的隨訪數據，觀察組死亡4人；對照組死亡6人，因搬遷失訪3人。因此，在剔除了死亡及其他失訪患者后，觀察組596例，對照組503例。兩組患者的平均年齡、性別、高血壓分級間差異均無統計學意義（P＞0.05，見表1）。

表1 兩組患者基線情況比較Table 1 Comparison of baseline condition between two groups

2.2 實施前、后兩組患者行為改變情況比較 實施前，兩組患者在遵醫用藥、控制攝鹽量、吸煙、飲酒方面差異均無統計學意義 （P＞0.05）。實施3年后，兩組在遵醫用藥、吸煙、飲酒、控制攝鹽量方面差異均有統計學意義 （P＜0.05，見表2）。

2.3 實施前、后兩組患者規范化管理情況比較 實施前，兩組患者在高血壓標準化訪視、高血壓患者規范管理、管理人群血壓控制方面差異均無統計學意義（P＞0.05）。實施 3年后，兩組在高血壓標準化訪視、高血壓患者規范管理、管理人群血壓控制方面差異均有統計學意義 （P＜0.05，見表3）。

2.4 兩組患者月平均醫療費用比較 觀察組月平均醫療費用為 （278±68）元，對照組為 （290±63）元，二者比較差異有統計學意義 （t=-2.56，P＜0.05）。

3 討論

表2 實施前、后兩組患者行為改變情況比較 〔n（%）〕Table 2 Comparison of behavior changes between two groups before and after implementation

表3 實施前、后兩組患者規范管理情況比較 〔n（%）〕Table 3 Comparison of standard management between two groups before and after implementation

3.1 醫聯體的建立為區域人力資源的整合提供了保障 醫聯體的建立為區域人力資源的整合提供了保障，提高了社區衛生服務機構醫療水平。而其關鍵措施—— “家庭醫生團隊”的建立與完善將進一步推動醫聯體的健康持續發展［6-7］。成立由多學科醫務人員組成的家庭醫生服務團隊是新的醫學運作模式，它符合“生物-心理-社會”的新醫學模式。本研究表明，由于在高血壓患者的健康管理過程中，三級醫院的高血壓專科醫生保證了診療方案的權威性；高血壓規范化管理、認真書寫隨訪記錄為隨訪提供了科學依據，保證了治療的連續性；多種方法相結合的隨訪方式提高了健康教育的有效性；多學科的管理團隊體現了高血壓管理的 “綜合性”“全面性”，從而糾正了患者的不良生活習慣，吸煙、飲酒的人數減少；提高了患者的依從性，患者能夠更好地遵照醫囑服藥、控制攝鹽量，所以社區高血壓的規范管理率和血壓控制率得到了提高。而對照組患者缺乏連續、系統的管理，患者依從性較低，部分患者在癥狀改善后往往繼續使用原藥物劑量或自行減量甚至停藥，而由不同醫生診治容易導致頻繁更換藥物的種類，難以達到藥物的有效劑量，這些因素都會使患者病情反復甚至惡化，增加急診就診或住院治療的頻率，造成醫療費用的增加。

3.2 服務流程整合是區域醫療聯合體的重要突破 整合服務流程、開展 “三級醫院-社區衛生服務機構一體化”高血壓管理、電話/網上專家預約掛號，進一步突破了空間限制、優化了服務結構，使患者獲得了持續的健康管理服務，提高了社區高血壓管理水平，實現了高血壓院內醫療服務和出院后基本公共衛生服務的無縫連接。

3.3 建立三級醫院與社區衛生服務機構區域醫療聯合體是一種革新 醫聯體的實質是由政府牽頭對醫療資源進行優化整合的一種醫療改革的方法［8］。在上級衛生主管部門的支持下，針對社區衛生服務機構的實際需求，與其簽訂各項工作協議，針對以高血壓為主的慢性病開展重點對口幫扶，并進一步建立區域醫療聯合體，使合作雙方共同承擔責任與義務，從而使各項工作科學有序的開展，并形成良性運作機制，促進基本醫療及基本公共衛生服務的開展，達到區域醫療衛生資源合理整合的目的，最終在一定程度上緩解群眾 “看病難、看病貴”的矛 盾［9］。

本文知識點：

PDCA循環又叫戴明環，是美國質量管理專家休哈特博士首先提出的，由戴明采納、宣傳，獲得普及，從而也被稱為＂戴明環＂。它是全面質量管理所應遵循的科學程序。

PDCA是英語單詞Plan（計劃）、Do（執行）、Check（檢查）和 Act（修正）的第一個字母，PDCA循環就是按照這樣的順序進行質量管理，并且循環不止地進行下去的科學程序。

1、P（plan）計劃，包括方針和目標的確定，以及活動規劃的制定。

2、D（do）執行，根據已知的信息，設計具體的方法、方案和計劃布局；再根據設計和布局，進行具體運作，實現計劃中的內容。

3、C（check）檢查，總結執行計劃的結果，分清哪些對了，哪些錯了，明確效果，找出問題。

4、A（act）修正，對檢查的結果進行處理，對成功的經驗加以肯定，并予以標準化；對于失敗的教訓也要總結，引起重視。對于沒有解決的問題，應提交給下一個PDCA循環中去解決。

［1］陸再英，鐘南山，謝毅，等.內科學 ［M］.7版.北京：人民衛生出版社，2008：251.

［2］Zhang Q，Xu ZH，Zhou K，et al.Practice of the integration of public hospital and community health services organization［J］. Proceeding of Clinical Medicine，2013，22（3）：238-240. （in Chinese）張琦，許志紅，周侃，等.公立醫院與社區衛生服務機構實施區域醫療資源整合的實踐 ［J］.臨床醫藥實踐，2013，22（3）：238-240.

［3］Zhang Q，Xu ZH，Wang RY.Effects of family doctor responsibility system on quality of life in patients with chronic heart failure in the community［J］.Chinese General Practice，2011，14（11）：3546 -3548.（in Chinese）張琦，許志紅，王瑞英.家庭醫生責任制對社區慢性心力衰竭患者生存質量的影響研究 ［J］.中國全科醫學，2011，14（11）：3546-3548.

［4］Xu ZH，Zhang Q，Yang YQ，et al.Community doctor responsibility system two-way referral mode of exploration and practice［J］. Proceeding of Clinical Medicine，2012，21（10）：798-800. （in Chinese）許志紅，張琦，楊月青，等.社區家庭醫生責任制雙向轉診模式的探索與實踐 ［J］.臨床醫藥實踐，2012，21（10）：798-800.

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［6］Liang H，Lu W，Jiang N，et al.Case study of the synergistic service mechanism of medical commonwealth to promote the establishment of family doctor system［J］.Chinese Journal of Health Policy，2013，6 （2）：19-24.（in Chinese）梁鴻，蘆煒，姜寧，等.推進全科醫師家庭責任制的醫療聯合體協同服務機制案例分析 ［J］.中國衛生政策研究，2013，6 （2）：19-24.

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［9］Shi G，Zhou B，Wu T，et al.Milestones and enlightenments of healthcare resources integration at home and abroad［J］.Chin J Hosp Admin，2012，28（2）：94-97.（in Chinese）史戈，周斌，吳韜，等.國內外醫療資源整合的實踐與思考［J］.中華醫院管理雜志，2012，28（2）：94-97.

Health Management Effect of Community Hypertension Patients Based on the Regional Medical Association

ZHANG Qi，XU Zhi-hong，ZHANG Ling，et al.Shanxi Medical College for Continuing Education，Taiyuan 030012，China

Objective To evaluate the effects of management based on regional medical association in community hypertension patients.Methods In January，2011，600 patients with essential hypertension were enrolled as observation group randomly chosen from the chronic disease management information system in A community health service organization.Using the same method，another 512 patients with essential hypertension were enrolled as control group from B community health service organization.Routine diagnosis and treatment were used in the control group，while the related mechanisms of the regional medical association were used in the observation group in addition of the routine diagnosis and treatment.The follow-up time was 3 years.The standardized management（visiting rate，management rate and control rate of blood pressure）and patients′behavior changes（medication compliance，salt-intake control，drinking and smoking）and the averaged monthly medical expenses were compared between the two groups both before and after the intervention.Results Before intervention，no significant differences were found in medication compliance，salt-intake control，smoking and drinking and in standardized visiting rate，management rate and blood pressure control rate（P＞0.05）.After intervention，the medication compliance rate and salt-intake control rate and visiting rate，management rate and blood pressure control rate in observation group were higher than those in control group；smoking and drinking rates in observation group were lower than those in control group，all with significant differences（P＜0.05）.And mean monthly medical expenses in observation group were lower than that in control group〔（278±68）vs. （290±63）〕and the difference was statistically significant（P＜0.05）.Conclusion The regional medical association of third -level hospitals and community health service organizations can improve the validity and continuity of management of hypertensive patients in the community.

Hypertension；Regional medical association；Third-level hospital；Community health service organization

R 197 R 544.1

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.01.021

2014-08-21；

2014-11-08）（本文編輯：崔沙沙）

山西省科技廳攻關項目 （20100311098-6）

030012山西省太原市，山西職工醫學院 （張琦）；山西醫科大學第二醫院 （許志紅，張玲，趙麗君，周侃，張穎群，張志梅，李瑞萍，李晶，楊理力）

許志紅，030001山西省太原市，山西醫科大學第二醫院；E-mail：xuzhihongzq@163.com