肝癌患者肝動脈化療栓塞術后惡心嘔吐的非化療影響因素分析

臧　爽，徐　陽

肝癌患者肝動脈化療栓塞術后惡心嘔吐的非化療影響因素分析

臧爽，徐陽

目的 分析影響肝癌患者肝動脈化療栓塞術（TACE）后發生惡心嘔吐的非化療因素。方法 采用整群抽樣法，選取2012年10月—2013年10月在中國醫科大學附屬第一醫院介入病房住院的符合納入與排除標準的肝癌患者272例。記錄患者年齡、性別、腫瘤是否轉移、腫瘤大小、碘化油注射液劑量、疼痛程度、疼痛時間、介入手術次數、發熱程度、發熱天數、有無腹脹等，分析上述指標與TACE后惡心嘔吐的關系。結果 272例患者中惡心程度語言描述分級（NVSD）為0級169例（占62.1%），1級59例（占21.7%），2級44例（占16.2%）。年齡與惡心嘔吐呈負相關性 （r=-0.217，P＜0.05），疼痛程度、疼痛時間、腹脹與惡心嘔吐呈正相關（r=0.333、0.538、0.188，P ＜0.05）。多因素 Logistic回歸分析顯示，年齡高為患者 TACE后惡心嘔吐的保護因素 〔OR=0.916，95%CI（0.841，0.998），P=0.044〕，疼痛時間長、有腹脹為患者TACE后惡心嘔吐的獨立危險因素〔OR=373.019，95%CI（8.197，16 974.798），P=0.002；OR=3.677，95%CI（1.064，12.702），P=0.040〕。疼痛因素對惡心嘔吐有直接正向效應（β=0.42，P＜0.01），惡心嘔吐對腹脹有直接正向效應 （β=0.77，P＜0.01）；年齡對疼痛有負向效應 （β=-0.01，P=0.072），對腹脹有正向效應（β=0.01，P=0.069）；年齡及腹脹對惡心嘔吐的效應均不顯著（P＞0.05）。結論年齡、疼痛時間、腹脹均對TACE后肝癌患者發生惡心嘔吐有影響，患者惡心嘔吐的發生是多因素共同作用的結果。

肝腫瘤；肝動脈化療栓塞術；手術后惡心嘔吐；影響因素

臧爽，徐陽.肝癌患者肝動脈化療栓塞術后惡心嘔吐的非化療影響因素分析［J］.中國全科醫學，2015，18 （3）：300-303.［www.chinagp.net］

Zang S，Xu Y.Non-chemotherapy influence factors for nausea and vomiting among hepatocellular carcinoma patients after transarterial chemoembolization［J］.Chinese General Practice，2015，18（3）：300-303.

肝動脈化療栓塞術（transarterial chemoembolization，TACE）是治療各種類型中晚期肝癌及預防肝癌切除術后復發的一種有效介入治療方法。然而介入治療需在較長血管路徑內進行，術中注射高濃度造影劑、化療藥物及異體栓塞材料，對患者機體造成各種理化傷害，易導致圍術期多種并發癥的發生［1］。惡心嘔吐是患者TACE后最常見的不良反應之一，嚴重的惡心嘔吐不但增加患者的痛苦，降低患者的生活質量，而且還影響患者的再次治療。以往研究提出化療是引發患者TACE后惡心嘔吐的主要原因［2］。然而，是否存在其他因素致患者TACE后惡心嘔吐以及這些因素的具體影響程度和作用方式如何卻鮮見報道。本研究旨在探討影響肝癌患者TACE后發生惡心嘔吐的非化療因素，為采取針對性的預防、治療和護理，改善肝癌患者的生活質量提供依據。

1　對象與方法

1.1納入與排除標準 納入標準：（1）符合2001年中國抗癌協會肝癌專業委員會制定的原發性肝癌的臨床診斷與分期標準［3］者。（2）接受Seldinger法經股動脈穿刺插管，先行腹腔動脈造影明確腫瘤部位、大小、供血等情況，然后再超選肝內腫瘤動脈供血分支，注入化療藥、碘化油乳劑進行栓塞治療者。術中注入鹽酸表柔比星（批號：1131007A，中國浙江海正股份藥業有限公司）、絲裂霉素（批號：425ACI，日本協和發酵工業株式會社）各10 mg及5-氟尿嘧啶 （批號：1311221，中國天津金耀氨基酸有限公司）250 mg，術前白細胞計數＜2.0×109/L者，化療藥均改為半量。碘化油注射液（批號：12LU607A，法國 Guerbet公司）劑量為術中根據腫瘤體積及栓塞實際情況而定。（3）入院前1個月內未接受過放療及化療者。（4）無精神、語言障礙影響病情訴述及不良反應的觀察者。（5）術前24 h內無惡心、嘔吐及疼痛，且未使用過止吐藥或止痛藥物者。（6）肝功能Child-Pugh分級為A級或B級者。排除標準：（1）術前肝功能Child-Pugh分級為C級者。（2）彌漫型肝癌者。（3）門靜脈主干癌栓者。（4）腫瘤體積超過全肝70%者。

1.2研究對象 采用整群抽樣法，選取2012年10月—2013年10月在中國醫科大學附屬第一醫院介入病房住院的符合上述納入與排除標準的肝癌患者272例，其中男246例，女26例；年齡35～81歲，平均 （55.5 ±11.5）歲；患者應用碘化油注射液劑量為2～40 ml，平均 （10.4±8.2）ml。

1.3觀察指標 觀察患者TACE后惡心嘔吐情況，記錄患者年齡、性別、腫瘤是否轉移、腫瘤大小、碘化油注射液劑量、疼痛程度、疼痛時間、介入手術次數、發熱程度、發熱天數、有無腹脹。

1.4判斷標準 患者的惡心嘔吐程度采用惡心程度語言描述分級（NVSD）［4］：0級為無惡心嘔吐；1級為僅有惡心；2級為嘔吐或嚴重惡心伴嘔吐?；颊咛弁磿r間以天為單位計算；腹脹根據患者主訴，采用是與否的記錄方式?；颊咛弁闯潭炔捎弥髟V疼痛程度分級法（VRS法）［5］：0級為無疼痛；Ⅰ級為輕度疼痛，有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠不受干擾；Ⅱ級為中度疼痛，疼痛明顯，不能忍受，要求使用鎮痛藥，睡眠受干擾；Ⅲ級為重度疼痛，疼痛劇烈，不能忍受，必須使用鎮痛藥物，睡眠受到嚴重干擾，可伴有自主神經功能紊亂表現或被動體位等。患者發熱程度采用腋溫測量標準［6］：低熱為＜38℃，中等熱為38～39℃，高熱為＞39～41℃，超高熱為＞41℃。

1.5統計學方法 應用SPSS 13.0統計軟件包建立數據庫并進行數據分析，兩變量間關系采用Spearman秩相關分析；TACE后惡心嘔吐非化療影響因素采用多因素Logistic回歸分析，采取自變量進入法，設定進入方程的標準為P＜0.05，剔除標準為P＞0.1［7］，結構方程的擬合情況使用Hosmer-Lemeshow擬合優度檢驗；采用結構方程模型分析軟件Amos 7.0建立結構方程。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1患者TACE后惡心嘔吐情況 272例患者中NVSD分級為0級169例（占62.1%），1級59例（占21.7%），2級44例（占16.2%）。

2.2影響因素與患者TACE后惡心嘔吐的相關性分析 年齡與惡心嘔吐呈負相關（r=-0.217，P＜0.05），疼痛程度、疼痛時間、腹脹與惡心嘔吐呈正相關（r=0.333、0.538、0.188，P＜0.05）。

2.3患者TACE后惡心嘔吐影響因素的多因素Logistic回歸分析 以是否發生惡心嘔吐為因變量（不發生=1，發生=2），以年齡、性別 （男=1，女=2）、腫瘤是否轉移（無轉移=1，轉移=2）、腫瘤大小（＜5 cm=1，5～10 cm=2，11～15 cm=3，＞15 cm=4，小多發= 5）、碘化油注射液劑量、疼痛程度 （0級=1，Ⅰ級= 2，Ⅱ級=3，Ⅲ級=4）、疼痛時間、介入手術次數、發熱程度（低熱=1，中等熱=2，高熱=3，超高熱=4）、發熱天數、腹脹情況（無腹脹=1，腹脹=2）為自變量，進行多因素Logistic回歸分析?；貧w方程擬合度較好，適合進行回歸分析 （χ2=8.551，P=0.382）。結果顯示，年齡高為患者TACE后惡心嘔吐的保護因素，疼痛時間長、有腹脹為患者TACE后惡心嘔吐的獨立危險因素（P＜0.05，見表1）。

2.4患者年齡、疼痛時間、腹脹與TACE后惡心嘔吐的結構方程模型 根據研究結果建立模型假設，采用最大似然法對初始模型進行擬合修正，最終模型的擬合情況較好 （χ2=4.397，P=0.111，2/df=2.198），其余模型評價指數見表2。通過指標界定和指標檢驗后得出模型。疼痛因素對惡心嘔吐有直接正向效應（β=0.42，P＜0.01），惡心嘔吐對腹脹有直接正向效應（β= 0.77，P＜0.01）；年齡對疼痛有負向效應 （β=-0.01，P=0.072），對腹脹有正向效應 （β=0.01，P= 0.069）；年齡及腹脹對惡心嘔吐的效應均不顯著（P＞0.05，見圖1）。

表2　肝癌患者年齡、疼痛時間、腹脹與惡心嘔吐的關系模型評價指數Table 2 The relational model rating index of patient age，duration of pain，bloating and nausea and vomiting

圖1　肝癌患者年齡、疼痛時間、腹脹與惡心嘔吐的關系路徑圖Figure 1 The relationship path graph of patient age，duration of pain，bloating and nausea and vomiting

3　討論

本研究中肝癌患者TACE后惡心嘔吐發生率為37.9%，這與既往虞仁和等［7］的研究結果相似。肝癌患者TACE后惡心嘔吐發生率較高，已成為其主要困擾之一。幫助患者降低或緩解惡心嘔吐等腫瘤治療的不良反應，是保證治療順利進行以及提高腫瘤患者生活質量的重要內容。目前研究普遍認為，TACE過程中使用大量化療藥物及對比劑具有毒性作用，易引發患者惡心；此外，TACE過程中插管時藥物推注速度過快、藥物積聚過多反流至胃、十二指腸動脈，造成胃十二指腸炎或潰瘍，也是導致患者嚴重胃腸道反應，如惡心嘔吐、呃逆等的重要原因［8］。本研究選擇應用同一劑量化療藥物的肝癌患者。研究發現，肝癌患者TACE后惡心嘔吐的發生與年齡、疼痛程度、疼痛時間以及腹脹呈明顯相關性。

本研究發現，年齡與肝癌患者TACE后惡心嘔吐的發生呈負相關，年齡高是肝癌患者TACE后發生惡心嘔吐的保護因素，提示隨著年齡增長，發生惡心嘔吐的程度較輕。其原因可能與以下方面有關：（1）腫瘤患者的惡心嘔吐與患者的精神狀態、心理因素等有密切關系［9］；相對年輕患者，老年患者的心理應對更為積極［10］，能夠面對自己的疾病，對患病的心理反應優于年輕患者。（2）隨著年齡的增長，人的生理功能逐漸衰退，對各種理化因素的刺激反應不敏感，惡心嘔吐等反射不強烈。

疼痛以及惡心嘔吐是患者TACE后常見不良反應。本研究對疼痛因素的考察主要從患者疼痛程度以及疼痛時間兩方面進行，這兩個疼痛指標均與TACE后惡心嘔吐的發生呈正相關。在構建結構方程模型中發現，疼痛對惡心嘔吐有顯著直接正向效應，提示疼痛程度高、疼痛持續時間長的患者發生惡心嘔吐的可能性大。惡心嘔吐的發生是由于刺激嘔吐中樞而引起的一種復雜反射過程的結果。不同個體對介入治療的耐受程度以及對藥物的反應有明顯差異，總體癥狀自我感受較敏感的個體對理化因素的刺激反應也較強烈，因此可能會有相對較重的惡心嘔吐以及疼痛表現。此外，TACE后患者的疼痛可能是由使用栓塞劑使血管阻斷、痙攣導致靶器官和瘤體周圍組織急性缺血以及治療后腫瘤壞死導致所在器官腫脹、被膜壓力增高或病灶壞死釋放致痛炎性遞質、水腫牽拉腫塊包膜等因素所引發［11］。由于肝臟是人體重要消化和內分泌器官，肝區的疼痛以及嚴重不適，可引發一系列消化道癥狀，如惡心嘔吐的發生［12］。

本研究發現，TACE后惡心嘔吐和腹脹的關系密切，提示患者在發生惡心嘔吐時可能會有腹脹的表現。這可能與下列因素有關：（1）患者在發生惡心嘔吐時為了緩解這一不適癥狀可能會采用大喘氣、用力屏氣或經口呼吸的方式，造成胃內大量氣體的積存；（2）患者術后由于惡心嘔吐、疼痛等不適，不愿進行活動，使腸蠕動的恢復減慢，食物消化速度減緩，未被消化的胃內食物腐敗產生大量氣體，增加了腹脹；（3）一些患者術后由于惡心嘔吐，食欲較差，而為了補充能量及保護胃黏膜，常選擇進食牛奶、豆漿、糖水等食品，這些均為容易產氣的食物。

總之，TACE后的惡心嘔吐是困擾肝癌患者的重要問題，其發生是多因素共同作用和互相影響的結果。對這些非化療影響因素的分析，有助于從多角度解釋患者惡心嘔吐產生的原因。針對上述非化療因素展開預防和護理工作，可以幫助患者順利完成治療，提高肝癌患者的生活質量和治療依從性。本研究僅對部分可能影響TACE后惡心嘔吐的因素進行研究，然而人體是生理、心理、社會多因素影響的綜合體，患者惡心嘔吐的發生還可能受心理因素、社會支持、飲食與營養等因素的影響。而上述因素本次研究未納入觀察，因此還有待于進一步研究和分析。

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（本文編輯：李婷婷）

Non-chemotherapy Influence Factors for Nausea and Vomiting among Hepatocellular Carcinoma Patients afterTransarterial Chemoembolization

ZANG Shuang，XU Yang.School of Nursing，China Medical University，Shenyang 110001，China

Objective To analyse non-chemotherapy influence factors for nausea and vomiting among hepatic carcinoma patients after transarterial chemoembolization（TACE）.Methods According to Inclusion and exclusion criteria，272 hepatic carcinoma patients who were admitted to Intervention Ward of First Hospital Affiliated to China Medical University from October 2012 to October 2013，were selected as study subjects.Age，gender，neoplasm metastasis，tumor size，dose of iodinated oil injection，pain degree，duration of pain，the number of interventional operation，fever degree，duration of fever，and abdominal distension of patients were recorded，the relationship between the above indicators and nausea and vomiting after TACE was analysed.Results 272 cases were graded using NVSD classification system，169 cases（62.1%）were grade 0，59 （21.7%）were grade 1，44（16.2%）were grade 2.Age was negatively correlated with nausea and vomiting（r=-0.217，P ＜0.05）；pain degree，duration of pain，abdominal distension were negatively correlated with nausea and vomiting，respectively（r=0.333，0.538，0.188，P＜0.05）.According to multivariate Logistic regression analysis results，advanced age was protective factors for nausea and vomiting after TACE〔OR=0.916，95%CI（0.841，0.998），P=0.044〕；both long duration of pain and abdominal distension were independent protective factors for nausea and vomiting after TACE〔OR= 373.019，95%CI（8.197，16 974.798），P=0.002；OR=3.677，95%CI（1.064，12.702），P=0.040〕.Factorsabout pain had positive direct influence on nausea and vomiting（β=0.42，P＜0.01），nausea and vomiting had direct positive direct influence on abdominal distension（β=0.77，P＜0.01）；age had negative influence on pain（β=-0.01，P=0.072），while age had positive influence on abdominal distension（β=0.01，P=0.069）；the effects of age and abdominal distension on nausea and vomiting were not significant（P＞0.05）.Conclusion Age，duration of pain and abdominal distension have influence on occurence of nausea and vomiting among hepatic carcinoma patients，the occurrence of nausea and vomiting among hepatic carcinoma patients after TACE is the result of multiple factors.

Liver neoplasms；Transarterial chemoembolization；Postoperative nausea and vomiting；Influence factors

R 735.7

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.03.014

遼寧省科學技術計劃項目（2013225021）

110001遼寧省沈陽市，中國醫科大學護理學院（臧爽）；中國醫科大學附屬第一醫院介入病房（徐陽）

徐陽，110001遼寧省沈陽市，中國醫科大學附屬第一醫院介入病房；E-mail：xuyangzgyd@163.com

2014-07-21；

2014-11-21）