我國城鄉醫療保障制度整合的典型實踐模式及優化策略

李長遠

摘 要：目前，我國城鄉醫療保障制度整合進程呈現梯度發展的格局，先行整合地區因地制宜探索出不同的城鄉醫保制度整合之路，涌現了以東莞、重慶和湛江為代表的三種典型實踐模式。三種實踐模式在制度整合的思路、首要任務、動力和保障方面積累了有益經驗。但城鄉醫保制度整合過程中尚存在諸多障礙，需要完善頂層制度設計，優化制度整合策略，提高統籌層次，統一經辦管理體制和信息管理系統，優化城鄉醫療資源配置，從而加快城鄉醫療保障制度整合的步伐。

關鍵詞：醫療保障；制度整合；實踐模式；障礙；策略

中圖分類號：F842.0 文獻標識碼：A 文章編號：1003-3890（2015）05-0037-05

在新一輪醫療衛生體制改革中，我國建立了由城鎮職工基本醫療保險、新型農村合作醫療、城鎮居民基本醫療保險三項制度構成的城鄉居民基本醫療保障體系，醫療保障從制度上實現了對城鄉居民的全覆蓋。然而，我國基本醫療保障制度依然處于城鄉分割、地區分割、職業分割的狀態，三項制度在參保對象、統籌層次、業務經辦、籌資模式及待遇水平等方面差異巨大。城鄉分割的醫保制度違背了全民醫保公平的核心目標，降低了醫保制度的有效性，阻礙了勞動力的自由流動。城鄉統籌是醫保制度定型穩定與可持續發展的首要任務[1]。近年來，我國不論是東部、中部、西部地區，還是省級、地級、縣級，各地因地制宜對城鄉醫保制度整合的途徑和模式進行了積極的探索，并取得了巨大的成效。研究總結先行地區成功的經驗使之上升到理論認識的高度，為全國范圍內推進城鄉醫保制度統籌發展提供示范帶動和路徑引導。

一、模式各異：城鄉醫療保障制度整合的生動實踐

在缺乏中央層級頂層制度設計下，各地在推進城鄉醫保制度整合進程中，進行了大膽創新，探索出了不同的城鄉醫保制度整合之路。根據先行整合地區三大醫保制度并軌方式及基金整合、使用情況，可以將城鄉醫保整合模式分為以下三種。

（一）“三合一”全統一模式：以東莞為代表

“三合一”全統一模式打破了城鄉戶籍界限，將城鎮職工醫保、城鎮居民醫保、新農合合并為一個制度，用一個制度覆蓋所有人群的全民醫保模式，三險基金并網管理，實施城鄉醫保全統一的經辦管理模式。這一模式以東莞為代表。2008年7月1日，東莞在國內率先全面實現了城鄉醫療保障的一體化，在制度設計上遵循了全民醫保公平原則，先將三大醫保制度整合為兩個制度，最后再歸并為一個制度，實現了城鄉醫保的一體化運行。東莞市全民醫保的亮點凸顯在破除對參保對象的歧視，實行“五統一”的經辦模式，創新政府投入機制，實現城鄉居民醫療保障水平的公平性等方面[2]。在參保人群的設置上，東莞破除了城鄉居民之間、就業與非就業人群之間、正規就業與非正規就業人群之間的分立與分割，用一個制度覆蓋所有居民。三險合并后，適時理順了管理機制，實行全統一的醫療保險制度經辦管理體制，這一模式較高程度實現了城鄉醫保一體化。雖然針對不同人群的支付能力采取“費率一致，基數不同”的籌資機制，但所有參保人在享受的保障項目和補償標準方面卻是一致的。

（二）“三合二”分層保障模式：以重慶為代表

這種模式將城鄉現有三種基本醫療保險中的城鎮居民醫保和新農合合并為城鄉居民醫療保險或城鄉居民合作醫療制度，形成了城鎮職工醫保與城鄉居民醫保或城鄉居民合作醫療制度兩層醫療保障體系。城鎮居民醫保和新農合兩個制度性質相同，制度框架一致、覆蓋人群特征、籌資模式相近，多數統籌地區以這兩個制度的整合作為建立城鄉一元化醫保制度的切入口。城鄉發展不平衡，以農業人口為主的地區，一般采取以新農合為基礎，將城鎮居民醫保并入新農合，實現城鄉醫保制度的整合。以重慶市為例，依靠新農合的平臺，建立城鄉居民合作醫療制度。城市化程度高，農業人口比例較小的地區，一般將新農合并入城鎮居民醫保，建立統一的城鄉居民醫療保險，東部實行城鄉醫保制度整合的地區一般采取此種模式，如昆山、太倉、杭州、常熟等地。待遇享受上，城鎮職工醫保和城鄉居民醫保間補償標準有所差別。西部的重慶、成都等地區考慮到城鄉居民的繳費能力差別，分設多個繳費檔次和待遇標準，城鄉居民可以根據自己情況選擇繳費檔次；東部經濟發達地區的昆山、太倉，城鄉居民醫保則執行統一的繳費和待遇標準。在制度銜接上，打通了城鎮職工醫保和城鄉居民醫保間轉移接續通道，兩險之間可以自由轉移。管理體制、經辦機構全面接軌，把社會保險行政部門作為兩險的統一管理部門，實現信息網絡系統、經辦流程的高度統一。

（三）“三合二”二次分保模式：以湛江為代表

此模式同“三合二”分層保障模式一樣，將城鎮居民醫保和新農合兩項制度并軌為城鄉居民醫保，形成由城鎮職工醫保、城鄉居民醫保組成的二元的基本醫療保障體系。此模式與“三合二”分層保障模式的區別在于將城鄉居民醫保基金分為兩部分，城鄉居民醫保基金中大部分保費由社會保險部門用于基本醫療保險支出，少部分基金由其提取后以保費形式向商業保險公司二次投保，購買商業大病健康保險產品。超出住院統籌基金承擔部分由商業健康保險公司的大病醫療補助基金支付。商業保險公司參與城鄉醫保基金的支付管理，負責對參保人住院醫療費用自付部分實施二次補償。此種模式的典型代表是湛江市。此種城鄉一體化醫保模式的創新點主要表現在：二次分保、第三方協同管理方面[3]。二次分保模式的經辦管理通過再保險方式實現了“社商合作”，通過政府購買方式引入商業健康保險公司參與城鄉居民醫保的經辦管理，將部分城鄉醫保基金的支付和管理職能外包給商業健康保險公司。

二、城鄉醫療保障制度整合的有益經驗：三種典型實踐模式的共性特征

各地整合的路徑和實施方案盡管各有不同，但通過比較分析三種實踐模式，可以總結出各地城鄉醫保制度統籌發展的基本規律。

（一）制度整合的思路：因地制宜、梯次推進的整合之路

我國城鄉居民醫保整合進程呈現出梯度發展格局。盡管各地統籌城鄉居民醫保的終極目標是一致的，就是要最終建立起全國一元化的國民健康保險制度[4]。受各地經濟社會發展不平衡，管理體制與經辦機制不統一，財政實力差異大等多種因素的影響，先行試點地區因地制宜選擇了各自城鄉醫保的統籌模式、實現路徑和實施步驟，呈現出梯度發展格局[5]。實行“三合一”全統一模式的東莞屬于經濟發達地區，已經實現職工醫保、新農合和居民醫保三項制度的統一。從整合模式來看，絕大部分省市實施的是“三合二”分層保障模式，此種模式適合經濟不夠發達、城市化率相對較低的中西部地區。各地區城鄉居民醫保整合呈現分階段、有步驟實施的特點。統籌地區都選擇在醫療保障“制度全覆蓋”的基礎上，首先，理順管理體制，統一醫療保險的管理體制與經辦機構；其次，將性質完全相同的新農合與城鎮居民醫保進行整合，在同一制度內部采取多種繳費檔次、多種待遇標準；最后，建立城鄉一元化的國民健康保險制度，實現“人人公平享有”基本醫療保障。

（二）制度整合的首要任務：統一管理體制和經辦機構

城鄉醫保制度的管理與經辦分割，直接導致城鄉醫保存在政策分割、重復參保、經辦資源重復建設、財政重復補貼等重大體制性缺陷，使城鄉醫保管理各自為政、效率低下、管理成本加大。統一管理體制和經辦機構是城鄉醫保統籌發展的前提和保障，考察各地統籌城鄉醫保制度的歷程，優先統一管理體制和經辦機構是統籌地區的共同做法，是理性的整合之道[6]。從近幾年各地整合實踐來看，在實現城鎮居民醫保與新農合整合過程中，統籌地區首先統一了兩項醫保制度的管理經辦機構、信息系統、管理辦法和經辦流程，理順了城鄉醫保制度的行政管理體制，確保了統籌城鄉醫保的順利推進。統籌地區大都將整合后的城鄉醫保行政管理與經辦服務交人社部門及社會保險經辦機構統一管理與經辦。目前共有21個地級市和103個縣（區）整合了城鄉居民醫保制度，除浙江嘉興市和33個縣城鄉醫保整合后由衛生部門負責外，其余地區統一歸人社部門及其經辦機構統一經辦管理[7]。

（三）制度整合的動力和保障：政府理念的創新與積極的財政投入

經濟發展水平是實現城鄉醫保整合的必要條件，但不是唯一的決定條件。從開展城鄉醫保整合的地區分布看，不管是東部、中部、西部，還是省級、地級、縣（區）級都有實現城鄉醫保制度整合的成功范例。這些統籌地區的實踐表明：整合城鄉醫保不僅具有必要性，而且普遍可行，西部的重慶、成都、寧夏等地能夠實現的，東部和中部地區同樣能夠實現。政府對醫療保障“人人享有健康”普遍性目標的追求，對統籌城鄉醫保理念的認同是實現城鄉醫保整合的關鍵。重慶和成都是我國統籌城鄉綜合配套改革試驗區，城鄉醫保整合被政府作為統籌城鄉綜合配套改革措施進行的，政府高度重視和積極探索加快了城鄉醫保制度整合步伐。政府作為城鄉醫保制度變遷創新的主體，政府理念的創新是城鄉醫保整合的動力。先行整合的地區政府不僅在制度設計、機制創新、基金運行監管等方面發揮了主導作用，還承擔了籌資的責任。以東莞市為例，政府不斷完善投入機制，加大財政補貼力度，對參保對象不分城鄉戶籍身份，實行統一的財政補貼政策，針對外來工收入相對低的狀況，開創了地方財政補貼就業人員參保之先河。

三、城鄉醫療保障制度整合的障礙分析

（一）醫保制度整合缺乏整體規劃、統一制度設計：頂層設計障礙

缺乏中央頂層制度設計和自上而下的推動是城鄉醫保整合緩慢的主要原因。由于缺乏頂層整體制度設計，各地在實現城鄉醫保制度整合的道路上方法不一、態度各異，顯示出強烈的路徑依賴特征。雖然黨的十八大已作出加快整合城鄉居民醫保的重大決策，但這項工作總體進展緩慢。2013年實現城鄉居民醫保整合的地區與上一年相比變化不大，只增加了2個省，33個市縣[8]。目前城鄉醫保制度整合只在少數地區取得突破，大部分地區城鄉醫保制度依然呈現三維分立態勢。城鄉居民醫療保險整合步伐滯后于城鄉居民養老保險，2014年2月，國務院頒布了《關于建立統一的城鄉居民基本養老保險制度的意見》，全國城鄉養老保險制度整合方案的出臺，大大加快了城鄉養老保險制度的整合步伐。在推進城鄉居民醫療保險制度整合中，尚缺乏全國統一制度設計和統籌兼顧式的規劃，無法破除城鄉醫保傳統體制性障礙，是城鄉醫保整合緩慢的主要原因。

（二）醫保制度“碎片化”：城鄉醫保制度銜接上的障礙

我國醫保制度缺乏整體規劃，先行整合地區采取的整合模式和整合步驟既多樣化又不同步，不可避免地導致城鄉醫保體系的“碎片化”，成為構建一體化城鄉醫保制度的障礙與挑戰。覆蓋范圍方面，根據是否屬正規就業，不同險種面向的參保群體不同，城鎮職工醫保僅覆蓋城鎮正規就業職工，城鎮居民醫保和新農合主要面向非正規就業人群。資金來源方面，城鎮職工醫保由用人單位和個人按比例共同繳費，退休后不再繳費；而城鎮居民醫保和新農合由財政補貼與個人按年度進行繳費。城鎮職工醫保、城鎮居民醫保、新農合三項制度的籌資水平之比大體上是：8∶2∶1[9]。籌資模式、補償機制方面，城鎮職工醫保采取統賬結合的籌資模式，既報銷住院大病，又補償門診藥費，而城鄉居民采取現收現付制，以大病統籌為主，不設個人賬戶。保障水平方面，三大基本醫保在醫療費用報銷起付線、封頂線、共付率和報銷“三大目錄”等方面的差異，使三險補償水平差距較大，城鎮職工醫保最高，城鎮居民醫保次之，新農合最低。

（三）統籌層次低：醫保關系轉移接續上的障礙

目前三項基本醫療保險制度不僅統籌層次不同，而且統籌層次整體較低，成為城鄉醫保制度整合的主要障礙。三大基本醫保統籌層次普遍偏低，只有少數有條件的地區實現了城鎮職工醫保和城鎮居民醫保市級統籌，新農合除個別城市外，大部分地區還停留在縣級統籌層次，僅城鎮職工醫保就約有2 600多個統籌單位[10]。三大基本醫療保險目前的統籌層次與2011年實行的《社會保險法》中規定的省級統籌目標相差甚遠。較低的統籌層次會帶來如下問題：第一，導致其抵御疾病風險能力降低，按大數法則，醫保統籌層次越高，參加人數越多，其籌資和共濟能力就越強，基金越能夠達到收支平衡，反之亦然。第二，不利于基金的監管，監管對象越多，監管的難度和成本也越高，基金管理面臨的風險也越大。第三，使醫療保險轉移接續遇到障礙，不同統籌地區醫保政策差異大，醫保關系跨地區、跨制度轉移接續困難。第四，參保人異地就醫報銷困難，在統籌地區外定點醫療機構就醫報銷需要繁雜手續，而且只能先行墊付醫療費用出院后回統籌地報銷，報銷比例也低于本地就醫，影響參合患者的就醫效率。

（四）城鄉衛生資源配置不均衡：醫保制度整合資源上的障礙

醫療衛生資源的均衡配置是實現城鄉醫療保障制度整合的重要基礎，城鄉衛生總費用、人均衛生費用、占比上的非均衡，嚴重制約了城鄉一體化醫療保障體系建立的步伐。從總額上來看，城市衛生總費用是農村的3.11倍。在人均醫療衛生費用支出上，2012年城市人均醫療衛生費用已達2 969.0元，而農村僅為1 055.9元。從費用支出占比上來看，農村占衛生總費用比例由2000年的42.79%下降到2012年的24.4%，衛生費用支出越來越向城市集中[11]。衛生人員數量以及床位數可以有效地衡量醫療資源配置均等化程度。衛生人員數量以及床位數在城鄉之間的分布明顯不均衡。城鄉衛生技術人員數量上的差距顯著，2013年末，全國共有衛生技術人員721.1萬人，其中鄉村醫生和衛生員108.1萬人，農村衛生技術人員占比僅為15.01%。每千人醫療機構床位數在城鄉之間分布明顯不均等，2012年城市每千人醫療機構床位數為6.88張，農村為3.11張，城市是農村的2.21倍[12]。從以上統計數據可以看出，我國醫療資源配置在城鄉和地區之間失衡，醫療資源分布呈現明顯的倒三角形態，即醫療資源過分向上（城市）集中，尤其是城市三級、二級醫院，越到基層（農村）擁有的醫療資源越少，農村醫療衛生服務的可及性遠不如城市。

四、城鄉醫療保障制度整合實踐模式的優化策略

（一）完善頂層制度設計，梯次推進城鄉醫保制度整合

根據制度變遷的路徑依賴理論，城鄉二元的醫保制度存在報酬遞增和自我強化機制，容易陷入制度的“鎖定”狀態[13]。在缺乏頂層制度設計和強制性制度變遷的情況下，目前城鄉居民醫保制度整合進展緩慢，尚未形成全國的聯動態勢。鄭功成指出，城鄉醫保整合重在加快進程，整合時間越早越主動，成功的可能性越大，代價越小；整合時間越晚越被動，整合的難度越大，代價越大[14]。城鄉醫保整合需要中央首先做好統一的頂層制度設計，出臺相關政策，采取自上而下的推進步驟，在全國范圍內推行城鄉居民醫保制度整合。國務院盡快出臺類似于建立統一城鄉居民基本養老保險制度時頒布的意見和具體銜接辦法。

在我國城鄉經濟社會發展不平衡的情況下，整合城鄉醫保制度只能分階段、有步驟地實施，逐步由多元化制度或三元化制度過渡到二元化制度，最終實現一元化制度。首先，將性質基本相同的城鎮居民醫保與新農合整合為城鄉居民醫保制度；其次，整合城鄉居民醫保和城鎮職工醫保。由于這兩項制度差異較大，整合難度也相對較大，短期內很難實現全國范圍內的統一，但是兩項制度間的整合是未來城鄉醫保改革的重要方向[15]。東莞的成功經驗表明，經濟發達地區，已具備了必要的條件和能力，可以實施“三合一”全統一醫保模式，長三角、珠三角和環渤海等地區可以率先實現城鄉醫保的一體化。對于還沒有能力實現城鄉居民醫保一體化的地區，現階段任務的重點是探索兩項醫保制度間的銜接機制。

（二）提高統籌層次，建立醫療保險關系轉移接續機制

提高統籌層次是未來城鄉醫保制度整合的必由之路，有利于打破制度界限，提高基金分散風險能力，有利于勞動力的自由流動和轉移，更高層次實現城鄉醫保的公平。目前少數先行整合地區已經實現了地市級統籌，如東莞、鎮江、重慶、成都等，為全國范圍內提高醫保統籌層次積累了經驗。提高城鄉醫保制度統籌層次涉及問題繁多，不可能一步實現省級統籌，可以分階段提高統籌層次，由縣（區）級、地市級城鄉醫保統籌逐步實現省級統籌。城鄉醫保統籌層次提高到省級，需要做到統籌標準的“六個統一”：統一籌資模式、統一城鄉居民醫保基金、統一補償機制、統一經辦管理機構、統一醫療服務和統一結算服務網絡。提高城鄉醫保制度統籌層次的技術難題在于，如何縮小由于地區經濟水平差距而帶來的籌資水平、補償水平差距的問題[16]。解決此問題可采取在一個制度框架下建立多檔次的籌資、待遇補償機制作為過渡。由參保人根據自身醫療需求和經濟實力自由選擇籌資檔次。我國部分地區經濟區域化傾向明顯，如長三角、珠三角和環渤海等地區，可以考慮打破行政區劃界限，鼓勵其率先實行區域性的統籌，使之成為實現全國統籌的一個過渡。

（三）統一醫保經辦管理體制和信息管理系統，實現管理的統籌銜接

建立統一的經辦管理體制是城鄉醫保整合的前提和保證。從先行整合的經驗看，各地都將管理體制與經辦機制的一體化作為突破口，各地都不約而同地將城鄉醫保的行政管理與經辦業務劃歸人社部門及其經辦機構。由于城鄉醫保定位于在省級及以上的層次上實現整合，所以，有必要在城鄉醫保整合的第一階段就統一經辦管理體制。整合現有經辦資源，將衛生部門的新農合經辦管理職能移交給人社部門及其經辦機構，一步到位實現城鄉醫保行政管理和業務經辦機構的統一，實現管理辦法、經辦流程的統一[17]。經辦管理也需要做頂層制度設計，從上至下做好經辦流程，統一醫保費用征收、賬戶管理、費用報銷、檔案管理、政策咨詢等具體經辦事務。經辦管理體制最重要的元素是信息流，實現城鄉醫保制度整合需要建立全國統一的網絡互聯、信息共享的醫療保險信息管理系統和業務平臺，推行全國統一的醫保（社保）一卡通。

（四）優化城鄉醫療資源配置，為城鄉醫保制度整合提供有效的服務載體

城鄉醫療資源的均衡配置不僅是實現城鄉醫保制度整合的重要保障，也是提高醫療服務可及性的重要前提。優化城鄉醫療資源配置，發揮政府在醫療資源優化配置中的主導作用，明確財政投入在醫療衛生資源配置中的主體地位，從以下三個方面入手：第一，財政投入向農村醫療衛生傾斜，中央和地方在財政醫療費用的預算中都應該向農村傾斜，中央財政重點向中西部地區傾斜。第二，調整財政分配結構，重點支持農村基層醫療衛生基礎設施建設、醫療衛生人才培養，通過財政投入增加提高農村基本醫療衛生服務能力。第三，變革財政投入方式，財政補貼逐步由補供方（醫療機構）為主向補需方（患者）為主轉變，重點資助弱勢群體參加醫療保險，提高醫療衛生資源的可及性和公平性。

加快社區醫療衛生服務平臺和社區醫療保險管理服務平臺建設。城市社區醫療服務網絡以社區衛生服務中心建設為重點，農村醫療服務網絡以鄉鎮衛生院和村衛生室為基礎。在社區衛生服務中心醫療設施和設備逐漸完備，醫療技術水平逐漸提高的基礎上，建立并普及全科醫生制度，逐步實現社區首診、“社區—醫院”雙向轉診制。改革城鄉醫保償付機制，提高在城鄉基層醫療機構的報銷比例，引導居民“小病到社區，大病去醫院”，實現醫療衛生資源合理化配置。

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責任編輯：張 然

Abstract： At present， China's urban and rural medical security system integration process presented gradient development pattern， first integrated local area explored various urban and rural medical insurance system integration， which emerged three kinds of typical mode of practice of Dongguan， Zhanjiang and Chongqing. Three kinds of practical mode have accumulated useful experience in the thinking of system integration， the first task， the power and the safeguard. There are many obstacles in the process of medical insurance system in the urban and rural integration， the need to improve the top level system design， optimizing the system integration strategy， increase the overall level， unified handling management system and information management system， optimization of the allocation of medical resources in urban and rural areas， so as to accelerate the pace of urban and rural medical security system integration.

Key words： Medical security； System integration； Practice mode； Barriers； Strategy