清熱類中藥的不良反應/事件與藥學監護

黃勝男，張 冰，林志健，孫博喻，朱春勝，牛紅娟，王雪潔

（1.中國中醫科學院廣安門醫院南區 藥劑科，北京 102618;2.北京中醫藥大學中藥學院，北京 100029）

清熱類中藥的不良反應/事件與藥學監護

黃勝男1，張 冰2*，林志健2，孫博喻2，朱春勝2，牛紅娟2，王雪潔2

（1.中國中醫科學院廣安門醫院南區 藥劑科，北京 102618;2.北京中醫藥大學中藥學院，北京 100029）

目的 了解清熱類中藥不良反應/事件發生的原因和特點，探討其藥學監護方法，促進臨床合理用藥。方法 通過文獻檢索，收集清熱類中藥飲片不良反應/事件詳細個案，統計、分析其發生原因和特點，總結清熱類中藥的藥學監護點。結果 共收集22味常用清熱類中藥、111例不良反應/事件個案，主要分布在15～59歲人群中，男女無明顯差異;不良反應/事件可累及多個系統—器官;自行用藥、超量用藥是不良反應/事件發生的最主要原因。結論 清熱類中藥不良反應/事件的發生主要是由于患者未正確用藥所致，可根據清熱藥藥性特點建立適宜的藥學監護方法，減少不良反應或事件的發生。

清熱藥;中藥飲片;不良反應;藥學監護

凡以清解里熱、治療里熱證為主的藥物，稱為清熱藥，中醫用于溫熱病高熱煩渴、濕熱瀉痢、溫毒發斑、癰腫瘡毒及陰虛發熱等里熱證;現代醫學用于治療感染性疾病、免疫功能障礙、心血管疾病、腫瘤及糖尿病等出現“里熱證”者［1］。近年來，清熱類中藥注射劑的不良反應/事件報道已引起臨床醫生的高度重視，然清熱類中藥飲片不良反應/事件的發生，卻未起廣泛關注。本文通過文獻檢索，收集清熱類中藥飲片不良反應/事件詳細個案，應用EXCEL建立數據庫，統計分析不良反應/事件涉及的中藥及中藥使用方法、患者性別、年齡分布、不良反應/事件累及的系統器官等，并針對共性問題探討藥學監護方法，以期為臨床安全用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源 以高學敏主編的《中藥學》［2］中歸為清熱藥的藥味為研究范圍，以“中藥名稱（包括常用的別名）”及“例”“過敏”或“反應”為主題詞，檢索中國期刊全文數據庫、萬方數據庫和維普中文科技數據庫，檢索時限為1979年1月1日—2014年12月31日。

1.2 文獻納入與排除標準 納入標準:納入干預措施為單味中藥飲片或通過激發反應、斑貼試驗結果可確定為某味中藥飲片引起的不良反應的臨床研究文獻。排除標準:重復發表的文獻;不良反應描述不清的;排除綜述、摘要、述評類、實驗研究文獻;排除中成藥引起的不良反應。根據該標準，可納入文獻101篇，病例數為111例。從文獻中抽提如下內容進行分析:患者的人口學資料（年齡、性別）、是否有過敏史、藥物的用法用量及療程、不良反應的表現、處置過程及預后等，探討清熱類中藥不良反應/事件發生的特點及藥學監護點。

2 結果

2.1 清熱類中藥不良反應/事件的人群分布 見表1。

表1 清熱類中藥不良反應/事件的人群分布例（%）

2.2 清熱類中藥不良反應/事件累及系統—器官及臨床表現 見表2。

表2 清熱類中藥不良反應/事件累及系統—器官及臨床表現 例（%）

2.3 清熱類中藥不良反應/事件原因分析 《中藥學》［2］中收載清熱藥 74 味，22 味（占28.57%）有不良反應/事件文獻報道。其中，超量應用是引起藥品不良事件的最常見原因（占53.14%），其次是自行用藥（占45.95%），機體因素、用藥方法不當也是不可忽視的重要因素。多個原因的共同作用更容易導致不良反應/事件，見表3。

3 討論

3.1 清熱類中藥不良反應/事件特點 清熱類中藥不良反應/事件與藥物本身特征有關。1）清熱藥藥性寒涼，沉降入里，用于溫熱病高熱煩渴、濕熱瀉痢、溫毒發斑、癰腫瘡毒及陰虛發熱等里熱證，這些證候在青壯年、中年人中更多見，因此，該人群應用的清熱藥較多，不良反應/事件相對也較多。2）清熱藥寒涼，易傷脾胃，故消化系統的不良反應/事件多見。3）嚴重不良反應/事件多數與中藥毒性有關，本研究［3-8］中，共發現12例過敏性休克，其中9例因鴉膽子、1例由山豆根所致;2例死亡病例亦由山豆根引起。

3.2 清熱類中藥不良反應/事件原因分析 《中藥學》［2］中74味清熱藥中，除苦豆子、三棵針、鴉膽子、重樓、貫眾、山豆根為有毒中藥外，其余藥物相對較安全。但是，仍有近1/3的藥物出現不良反應/事件，分析其原因:1）未經醫生或藥師指導，盲目用藥。很多患者認為中藥無毒，或輕信“偏方”，擅自用藥，此次調查中，近半數的不良反應/事件屬自行用藥后發生［9-11］。2）超量使用。包括大劑量用藥和長期用藥。中藥飲片的劑量應參照《中華人民共和國藥典》，但有些醫生習慣于經驗用藥，或患者自行用藥，超量現象非常頻繁，不良反應時有發生［12-13］。3）加工不當。患者自行采收、加工藥材，因錯用用藥部位而發生不良事件［10，14］。4）藥物本身有毒。如鴉膽子有毒，外用亦可導致過敏性休克;山豆根有毒，大劑量服用可導致死亡。5）與機體因素有關。如個別患者服用小劑量黃芩或含黃芩的中成藥，即可出現遍身潮紅，瘙癢，起水皰等不良反應［15-16］。其不良反應的發生可能與機體對中藥所含某種成分過敏有關［17-18］。

表3 清熱類中藥不良反應原因分析 例

3.3 清熱類中藥的藥學監護 筆者認為，根據上述分析結果和清熱藥的性效特征，應從以下幾方面進行藥學監護，可減少藥害事件發生。1）根據藥性特點用藥。例如，牡丹皮辛寒，辛能透散，善治“無汗骨蒸”;地骨皮甘寒，甘寒生津，善治“有汗骨蒸”。把握好藥性，是合理用藥的前提。2）區別不同品種的藥效差異。紫花地丁與蒲公英均苦寒，歸肝經，善清熱解毒，消癰散結，治療癰腫疔瘡，咽喉腫痛，乳癰，肺癰，丹毒等。但紫花地丁還有涼血消腫之用，蒲公英兼能散滯氣、通乳、利尿通淋，二者不可混用。品種是決定用藥是否合理的關鍵。3）區別用藥部位。如金銀花與忍冬藤來源于同一植物，但金銀花質輕，清中兼透，內能清熱毒，外能散風熱，內外俱熱者為宜;忍冬藤解毒作用不如金銀花，但能通絡，用于風熱痹痛，二者功效不同。由此可見，藥用部位影響臨床療效，不可忽視，飲片應由專業機構加工，分開藥用部分。4）區別炮制品。清熱藥多以生品入藥，經炮制后，藥性與功效可能發生根本變化，應區別應用。5）區別機體狀態用藥。素體壯實而患熱證，宜用藥性較峻猛的清熱藥，且劑量稍大，急清熱邪，以免拖延病期;素體虛弱而患熱證者，宜用藥性較緩和的清熱藥，適當減量，防止引起食減、腹痛、便溏等寒中反應。6）區別機體證候特點用藥。一辨寒熱虛實:若陰虛內熱證，宜用青蒿、地骨皮等清虛熱藥，實熱證可選石膏、寒水石等清實熱藥;二辨寒熱真假:清熱藥用于里熱證，必備“舌紅、脈數”的舌脈特征方可應用，陰盛格陽或真寒假熱者禁用;三辨熱證部位:熱在血分當用清熱涼血藥，如生地黃、玄參等;熱在氣分當選清氣分熱藥物，如石膏、天花粉等。7）個體差異。上文述及個別患者對黃芩、青果過敏，屬個體差異，用藥前難以發現和干預，一旦發現對某藥過敏后，應盡量避免再使用。8）選擇正確的煎服方法。根據清熱藥的作用部位及藥性選擇煎煮方法，如清上焦熱邪宜輕煎，取其輕清上達;清下焦熱邪宜久煎，取其沉降下行以達病所等。另多數清熱藥苦寒，服藥中需顧護脾胃，宜飯后溫服以減輕消化道的不良反應。9）避免超劑量和超長療程。一方面，藥性猛烈的清熱藥用量宜謹慎，如黃連用量不超過5g，黃柏不超過12 g;有毒之品用量宜小，如鴉膽子＜2 g，山豆根＜6 g等。另一方面，應中病即止，避免過用導致寒涼傷陽、苦寒敗胃、苦燥傷陰、甘寒助濕等。避免超劑量和超長療程用藥是控制清熱藥不良反應/事件發生的最有效的途徑之一。10）飲食宜忌。服清熱藥后不宜食用辛辣油膩之品，以免妨礙藥性，反助熱邪。適宜食用清淡飲食，使熱無所寓而被清除。

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Adverse reactions of heat clearing drugs and how to carry out pharmaceutical care

HUANG Shengnan1，ZHANG bing2*，LIN Zhijian2，SUN Boyu2，ZHU Chunsheng2，NIU Hongjuan2，WANG Xuejie2
（1.Pharmacy department，South of Guang'anmen Hospital，China Academy of Chinese Medical Sciences，Beijing，102618，China;2.College of TCM，Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100029，China）

ObjectiveInvestigating the causes and characteristic of adverse reactions of heat clearing drugs，to study how to carry out pharmaceutical care to promote rational drug use.MethodsBy means of literature retrieval，making a collection of cases about adverse reactions of heat clearing drugs to analyze their causes and characteristic and to summarize the main work of the pharmaceutical care.ResultsThe 22 kinds of heat clearing drugs and 111 cases were included in the study.In these cases，most of them were 15 to 59 years people，there was no significant difference between males and females.Adverse reactions were affected several organ systems，the main reasons were self-medication and excessive medication.Conclusions Adverse reactions of heat clearing drugs were caused by improper medication，to carry out pharm-acyeutical care on the basis of drug properties may reduce adverse reactions.

heat clearing drugs;pieces of Chinese medicine;adverse reactions;pharmaceutical care

R282.71

A

2095－6258（2015）04－0701－03

10.13463/j.cnki.cczyy.2015.04.015

教育部博士點基金“中藥菊苣治療高尿酸血癥多靶點作用機制的分子對接研究”（20130013120001）;教育部博士點基金“中藥菊苣顆粒治療高尿酸血癥作用特點與機制的實驗研究”（20120013130002）。

黃勝男（1980－），女，碩士，主管中藥師，主要從事中藥藥物警戒研究。

張 冰，教授，主任醫師，電話－（010）84738606，電子信箱－zhangbing6@263.com

張海洋

2015－02－06）