保留精阜近端部分前列腺尖部組織對低齡良性前列腺增生患者射精功能保護的臨床研究

粘燁琦 丁 茂 胡善彪 管 域 易 路 王蔭槐

中南大學湘雅二醫院泌尿外科（長沙 410011）

保留精阜近端部分前列腺尖部組織對低齡良性前列腺增生患者射精功能保護的臨床研究

粘燁琦 丁 茂 胡善彪 管 域 易 路 王蔭槐*

中南大學湘雅二醫院泌尿外科（長沙 410011）

目的 探討在經尿道前列腺電切術中保留精阜近端部分前列腺尖部組織對低齡良性前列腺增生患者射精功能的保護作用。方法 回顧性分析在本院接受前列腺電切術的患者，按照具體手術方式分為傳統手術組和改良手術組（保留精阜近端部分前列腺尖部組織），分析其手術前后排尿情況的改變，包括最大尿流率（Qmax）、殘余尿量（PVR）、國際前列腺癥狀評分（IPSS），并觀察其性功能情況的改變，包括逆行射精發生率、IIEF-5評分。結果 共納入低齡良性前列腺增生患者101例，術后隨訪6個 月，Qmax、PVR、IPSS評分差異均有統計學意義（P＜0.01），手術前后IIEF-5評分無顯著差異，經典手術組逆行射精發生率為92.3%（n=48），改良手術組逆行射精發生率為12.2%（n=6），組間比較差異有統計學意義。結論 經尿道前列腺等離子電切術中保存精阜近端部分前列腺尖部組織能夠保護患者的射精功能，并且仍然能夠有效地緩解患者的排尿癥狀。

前列腺增生; 經尿道前列腺切除術; 射精

逆行射精是經尿道前列腺電切術的常見并發癥，對于低齡（＜55歲）的良性前列腺增生患者而言，逆行射精對患者的性功能及性生活質量造成影響，甚至導致患者罹患抑郁、焦慮等精神障礙性疾病，使患者的總體生活質量降低，并可因精液射入膀胱，導致患者失去正常生育能力[1]。有學者認為，位于精阜周圍的射精肌（Musculus ejaculatorius）在射精功能中發揮作用[2]。本研究為了探討術中保留部分前列腺尖部組織對患者射精功能的保護作用，對我科在2011年9月至2014年6月收治的低齡良性前列腺增生患者進行回顧性研究。

資料與方法

一、臨床資料

回顧性分析本院在2011年9月至2014年6月收治的低齡（＜55歲）良性前列腺增生患者，篩選接受經尿道前列腺等離子電切術的患者101例，按術中保存部分前列腺尖部組織與否分為經典手術組（52例）與改良手術組（49例）。兩組患者的年齡、尿流動力學指標、IPSS評分及IIEF-5評分比較差異無統計學意義，具有可比性，所有患者術前射精功能均無異常（表1）。

表1 術前患者一般情況

二、手術方法

麻醉方式采用連續硬膜外麻醉或蛛網膜下腔阻滯麻醉。等離子切割系統為英國Gyrus等離子體雙極系統，直視下經尿道置入電切鏡，生理鹽水持續灌流。依次觀察前列腺腺體增生情況、膀胱頸部、雙側輸尿管開口、尿道外括約肌及精阜的情況，有無合并膀胱內結石或腫瘤等；伴有膀胱結石者先用鈥激光碎石后用沖洗器將碎石塊取出。先行5～7點范圍的腺體切割，由膀胱頸至精阜上緣，均勻切割腺體，改良手術組，由膀胱頸部至距精阜上緣1cm處，均勻切割腺體，深度盡量達外科包膜，盡量避免損傷精阜周圍的前列腺尖部組織，經典手術組，依上法切割出1條由膀胱頸至精阜上緣的標志溝，不保留精阜周圍的前列腺組織。切除標記溝后，向兩側切割前列腺組織，然后切11～1點范圍的腺體，遠近緣與前述標志溝平齊，最后仔細修剪前列腺尖部，改良前列腺電切術組仍需注意避免損傷精阜周圍1cm內的前列腺組織。術畢用沖洗器沖出切除的前列腺組織碎塊送病檢。所有納入患者的手術均由同一名手術醫師完成。

三、評價指標

收集患者手術前后的尿流動力學指標，包括最大尿流率（Qmax）及殘余尿量（PVR），使用國際前列腺癥狀評分（IPSS）評價患者的排尿癥狀，性功能的評價包括逆行射精發生率、勃起功能國際指數（IIEF-5）。逆行射精的診斷標準為性交時有射精的感覺，但是無精液排出體外，同時性交后尿液送檢能發現精子。上述指標將在術前及術后6個月各隨訪1次。

四、統計方法

結 果

1. 與治療前相比，兩組治療后隨訪6個月，Qmax提高、PVR減小，IPSS有所改善，其差異均有統計學意義；治療后組間對比，兩組之間Qmax、PVR、IPSS之間的差異無統計學意義（表2）。

2. 與治療前相比，經典手術組術后IIEF-5評分降低，但差異無統計學意義；改良手術組術后IIEF-5評分下降，但差異無統計學意義；組間比較發現，并且IIEF-5評分高于經典手術組，但差異無統計學意義（表2）。

表2 術后比較

3. 經典手術組的逆行射精發生率為92.3%（n=48），改良手術組的逆行射精發生率為12.2%（n=6），其差異有統計學意義（P＜0.01）。

討 論

良性前列腺增生可導致低齡患者膀胱頸出口梗阻，經尿道前列腺等離子電切術能夠切除增生的前列腺組織，達到降低膀胱出口阻力，緩解患者的下尿路癥狀[3]。

逆行射精是前列腺電切術后常見的并發癥，據報道,傳統TURP術后60%～80%的患者將出現不同程度的逆行射精[3]。逆行射精將對患者的性功能及性生活質量造成影響，甚至導致患者罹患抑郁、焦慮等精神障礙性疾病，使患者的總體生活質量降低。部分希望保存生育能力的患者，可因前列腺電切術后射精功能障礙導致不育[1]。有研究指出，對逆行射精的擔憂是低齡患者拒絕進行經尿道前列腺電切術的重要原因[1]。

傳統觀點認為，在射精的生理過程中，尿道外括約肌緊張性收縮，防止精液流出，促使后尿道內壓增高，產生前列腺尿道壓力室效應，隨著性交過程中交感神經興奮性增高，尿道外括約肌舒張，而尿道內括約肌仍保持緊張性收縮狀態，以防止精液逆流入膀胱。在這一過程中，膀胱頸的生理功能之一是在射精時關閉，并在精阜上方的前列腺和前列腺包膜協同收縮作用下，使膀胱頸壓力超過尿道外括約肌壓力，將精液射出尿道外口[4]。前列腺電切術破壞了膀胱頸部的完整性，造成尿道內括約肌功能障礙，在后尿道內壓增高及射精的過程中無法產生足夠的壓力，最終導致精液逆流入膀胱[4]。Nagai等[5]報道，對患者進行膀胱頸粘膜下膠原蛋白注射，可提高射精過程中膀胱頸的壓力，能夠恢復患者的順行射精能力，Reynolds等[6]也進行了類似的嘗試，但他們報道患者的逆行射精并未得到改善，目前這一治療方法尚需進一步的臨床試驗驗證。除此之外，陳向東等[7]認為保持電切術中膀胱頸的完整性不影響排尿通暢，完整的膀胱頸可維持在射精時膀胱頸壓力高于尿道外括約肌壓力使精液排出體外而減少干射現象，但他并未發現有統計學意義的差異。Lang等[8]報道，部分睪丸癌患者在接受了腹膜后淋巴結清掃后，雖然膀胱頸處于關閉狀態，但仍然失去了順行射精的能力，而在前列腺內支架植入術后的患者中，雖然患者的膀胱頸持續處于開放狀態，但患者仍保留了順行射精的能力。因此，膀胱頸及尿道內括約肌與逆行射精之間的關系，尚無有力的臨床試驗證實。

Gil-Vernet等[9]曾經對成年男性的射精過程進行了超聲監測，他們發現在射精的生理過程中，精液分泌與射精幾乎同時發生，當中并未存在所謂的前列腺尿道壓力室效應，但他們同時也觀察到，精阜近端隆起結構與膀胱頸能夠阻止大部分精液逆流入膀胱，而即使是健康男性，在射精末期也同樣會有少量精液逆流到膀胱中。Dorschner等[2]于1994年在總結前人報道的基礎上，定義了射精肌（Musculus ejaculatorius）這一解剖結構的存在，射精肌是由射精管末端延續而成的尿道背側縱形平滑肌纖維，其肌纖維環繞射精管末端，并向尿道遠端延續，終于球部尿道背側粘膜內。根據射精肌的解剖特點，Dorschner等[2]推測，在射精過程中，射精肌收縮，與精囊和前列腺的節律性收縮協同，產生射精所需的壓力，另一方面，收縮的射精肌向遠端牽拉尿道，使射精管開口偏向尿道遠端，從而保證精液向正確的方向射出。手術損傷精阜附近的前列腺組織，可能破壞射精肌結構上的完整性，導致逆行射精的發生。結合Gil-vernet、Dorschner的研究發現，Abdel-Basir等[10]認為與膀胱頸及尿道內括約肌相比，射精肌在順行射精的過程中發揮更重要的作用。在其研究中，Abdel-Basir等納入了20名因埃及血吸蟲病導致膀胱頸攣縮的患者，在術中有意保護了距精阜近端1cm范圍內的前列腺尖部組織，術后85%的患者保留了順行射精的能力。

雖然Abdel-Basir的研究提示了保護精阜近端部分前列腺尖部組織在預防逆行射精中的重要地位，但是類似的手術方式在經尿道前列腺電切術中尚未見報道。對于低齡良性前列腺增生的患者，保留部分前列腺尖部組織是否能夠在預防逆行射精的同時，緩解患者的下尿路癥狀？在本項研究中，我們在術中切除了膀胱頸及增生的兩側葉，并保留了距精阜1cm處的前列腺尖部組織，術后隨訪6個月，我們發現與經典手術方式相比，改良經尿道前列腺電切術能夠顯著地降低逆行射精的發生率，并且有效地改善患者的尿流動力學指標、緩解患者的下尿路癥狀。

綜上所述，我們的研究通過臨床觀察證實了距精阜近端1cm處的前列腺組織在保護低齡BPH患者射精功能中的作用，并且證實了保留該處組織仍可以有效緩解患者的下尿路癥狀。但這一結論仍需要增加樣本量，進一步實施前瞻性、多中心的臨床研究驗證。除此之外，尚需進行進一步的組織學研究，驗證精阜近端前列腺尖部組織中射精肌的存在。

1 Muntener M, Aellig S, Kuettel R, et al. Sexual functionafter transurethral resection of the prostate (TURP): results of an independent prospective multicentre assessment of outcome. Eur Urol 2007; 52(2): 510-515

2 Dorschner W, Stolzenburg JU. A new theory of micturition and urinary continence based on histomorphological studies. 5. The musculus ejaculatorius: a newly described structure responsible for seminal emission and ejaculation. Urol Int 1994; 53(1): 34-37

3 Reich O, Gratzke C, Bachmann A, et al. Morbidity, mortality and early outcome of transurethral resection of the prostate: a prospective multicenter evaluation of 10,654 patients. J Urol 2008; 180(1): 246-249

4 Master VA, Turek PJ. Ejaculatory physiology and dysfunction. Urol Clin North Am 2001; 28(2): 363-375

5 Nagai A, Watanabe M, Nasu Y, et al. Analysis of human ejaculation using color Doppler ultrasonography: a comparison between antegrade and retrograde ejaculation. Urology 2005; 65(2): 365-368

6 Reynolds JC, McCall A, Kim E D, et al. Bladder neck collagen injection restores antegrade ejaculation after bladder neck surgery. J Urol 1998; 159(4): 1303

7 陳向東, 唐涌志, 丁滿棠, 等. PKEP術中保持膀胱頸完整性的意義. 中國男科學雜志 2006; 20(6): 25-27

8 Lang C, Eichel R, Alloussi SH, et al. Ejaculation preserving(EP) technique in endourological treatment of BPH-eplaservaporesection and EPTUR of the prostate. European Urology Supplements 2010; 9(2): 345

9 Gil-Vernet JM Jr, Alvarez-Vijande R, Gil-Vernet A, et al. Ejaculation in men: a dynamic endorectal ultrasonographical study. Br J Urol 1994; 73(4): 442-448

10 Abdel-Basir Sayed M. Bladder neck resection with preservation of antegrade ejaculation: Basir technique. J Endourol 2003; 17(2): 109-111

（2014-09-10收稿）

Preservation of apical tissue around the verumontanum acts as a protective role of antegrade ejaculation in the treatment of young patients with begin prostate hyperplasis

Nian Yeqi, Ding Mao, Hu Shanbiao, Guan Yu, Yi Lu, Wang Yinhuai*
Department of Urology, Second Xiangya Hospital, Central South University, Changsh 410000, China Corresponding author: Wang Yinhuai, E-mail: xyf2wangyinhuai@163.com

Objective To investigate whether preservation of apical tissue around the verumontanum acts as a protective role of antegrade ejaculation in the treatment of young patients with begin prostate hyperplasis. Methods A retrospective analysis of young BPH patients who

surgical treatment in our hospital. Patients were divided into different groups according to the treatment they received(Classic TURP group and modifed TURP group). The functional outcomes were analyzed including Qmax, PVR, International Prostate Symptoms Score(IPSS). Patient's sexual function was evaluated by the results of International Index of Erectile Function-5 (IIEF-5). The incidence rate of retrograde ejaculation was measured. Resluts Overall, 101 patients were evaluated, and their maximum fow rate and PVR were all signifcantly improved at 6 months in both groups as compared with that of pre-treatment. IPSS were also significantly decreased. There was no signifcant difference in IIEF-5 between groups. Retrograde ejaculation occured in 48 of 52 (92.3%) patients at 6 months in classic group and in 6 of 49 (12.2%) in modifed TURP group, the difference was statistical signifcantly. Conclusion Modifed TURP which carefully protect the tissue proximal of the verumontanum could not only preserve antegrade ejaculation,but also improve patient's micturition symptoms effectively.

prostatic hyperplasia; transurethral resection of prostate; ejaculation

10.3969/j.issn.1008-0848.2015.06.009

R 697.32

*通訊作者, E-mail: xyf2wangyinhuai@163.com