益陽：為醫保安全升級

■文/李彭軍

益陽：為醫保安全升級

■文/李彭軍

2015年上半年，湖南省益陽市醫保局在定點醫院全面試點基本醫療保險基金智能監管系統。那么，一個醫保改革以來基本每年都能實現“收支平衡”的地方，為何還要把目光投向醫保“智能監控”系統呢？

基金安全形勢嚴峻

益陽市作為全國第二批醫改試點城市之一，從啟動醫保制度起，就設置了“總額預付包干加單病種控費、均次費用結算”的復合式付費制度，并且不斷完善改進，因此十幾年來基本上每年都遵循了醫保基金“以收定支、收支平衡”的管理原則，并且累計結余統籌基金4億多元。但最近幾年，隨著全國醫改工作不斷深化，參保人員構成和年齡結構的急劇變化，就醫數量的迅猛增長，尤其有些省市還陸續出現了基金虧損局面，意識到危機的益陽市醫保局趕緊對照測算。結果是：按照現行的基金運行管理模式，不出5年，益陽同樣會遭遇基金虧損的局面，到那時再想辦法解決問題將比較棘手。

此外，新醫改實施6年，益陽市醫保局發現，在不斷增大的醫保費用支出中，違規醫療費用越來越多。究其原因，主要是醫療行為不規范造成的。像重復超量使用抗生素、不按臨床路徑處醫、重復檢查、檢查項目打包、高值耗材分解計費、超物價標準收費、手術室重復計費等現象都是層出不窮。而益陽現行醫保管理系統只有“三個目錄”的限制，沒有其他規則的控制，即實際上形成了“項目付費”的模式，事后要靠人工審核后才能發現部分違規費用，但這樣一來，部分醫療機構和醫務人員就存在僥幸心理，違規現象也更加花樣百出。因此，如果不對違規醫療行為進行事前預警、事中協調，同時增加醫務人員的主動糾錯意識，實際發生醫療費用就得不到有效控制或下降。

醫保經辦機構是“醫保政策執行部門”，是醫保基金 “第三方”付費單位，既要正確執行政策，又要優質服務于參保對象和醫療機構。如果還是按照人工監審模式，繼續采用抽查、臨檢、按比例處罰等粗放式手段進行管理，難以適應醫保管理發展的需要。因此，必須采用精細化、標準化、智能化的系統進行事前、事中、事后的全方位管理。

智能監控可以幫忙

基于上述緣由，益陽市從2013年下半年開始，先后組織人員到天津、珠海、廈門、長沙、甘肅等地學習醫保基金智能監管系統的運行經驗，開發益陽市基本醫療保險基金智能監管系統。2015年3月1日，益陽市醫保局召開全市定點醫療機構座談會和培訓會，聽取了各級醫院的意見和建議，會后根據醫保系統建設情況，對7家二級醫院和2家業務量較大的一級醫院先期啟動事前和事中監審。三級醫院由于信息化程度高且與醫院信息系統銜接工作較復雜，先行啟動事后監審模式，全部進行半年試運行。2015年9月，啟動所有一級醫院的事前監審系統，試運行4個月。而正式啟動監審扣款，則要在基本規則完善之后，即2016年。

益陽市的基本醫療保險基金智能監管系統是通過醫生層面的事前提醒、醫院科室層面的事中審核及醫保中心事后質量控制相結合，構建實時、全程、高效、無縫隙的醫保基金管控體系。

系統通過服務調用的方式提供醫院事前的接口，同時通過業務頁面調用的方式，將部分核心審核功能嵌入到現有的業務系統和業務流程中間，使得醫審系統不再是一個外掛系統，而是變成業務經辦的一個必要流程，加強業務的精細化管理。

為保證規則庫平穩上線，避免規則庫上線后造成醫療機構和患者的抵觸心理，益陽醫保局的規則應用計劃是：實用、精確、無異議項目優先上線；在規則上線前進行政策宣傳，降低醫療機構的抵觸心理，平穩上線；謀劃在大數據分析基礎上建立監測分析系統。

根據本地政策，結合違規情況發生歷史，益陽醫保局還對運行規則實行分期上馬。即第一期試運行規則共44個，其中臨床衛生規則12個，包括超療程使用、用藥與性別不符、禁忌癥、診療項目適應相關性項目間依賴、超時收費、非適應癥用藥等項目；醫保規則30個，基本采用“三個目錄”中限制使用的項目和分解住院、超期住院等項目；物價規則2個，包括超標準收費、診療項目沖突等項目。第二期準備完善益陽本地醫保規則，包括28天內重復住院、年度內特殊檢查重復使用、出院帶藥超標、年單品種藥品使用量、手術數量計數異常、當日數據傳輸等。第三期完善物價規則，包括藥品價格、品種、劑型的維護和補充，本地診療收費項目價格的修正，同時增加臨床規則的條款，如抗生素分級分線使用，內置材料使用數量異常等。

啟動運行數據為先

目前，基本醫療保險基金智能監管系統運行已有半年，“醫審系統審核運行報告”數據顯示：違規信息5548條，提醒信息53636條，可疑信息402條。“醫審系統規則運行報告”數據顯示：違規明細總額占比0.5%，提醒明細占比10.5%，可疑明細占比1.5%。“參保人疑點問題統計”數據顯示：臨床衛生類規則21.16%，醫保目錄類規則0.54%，醫保經驗類規則11.66%，物價收費類規則66.64%。“監控大屏展示醫療機構疑點信息分布”數據顯示：一級醫院疑點數占比45.6%，二級醫院疑點數占比35.8%，三級醫院疑點數占比18.6%。

監控分析平臺的情況是，由于基礎數據維護工作的滯后，如入院診斷錄入不完善、醫師信息錄入缺失、藥品本位碼信息差錯、醫囑傳輸缺失、出院病案信息缺失、本地物價收費標準的差別等影響數據準確性，通過分析平臺篩選，違規信息由“醫院主動檢查”程序申訴后，后臺審核通過428條；超時未申訴由后臺審核通過3256條，未通過審核1864條；提醒和可疑信息則全部通過審核。審核不通過項目中，一級醫院違反物價規則的比例較大，二級醫院違反醫保規則的比例較大，三級醫院違反臨床規則的比例大，這與醫保局手工審核的情況基本吻合。

統計分析子系統對“參保人醫療費用情況分析”和“參保人群就醫發展趨勢分析”（包括同期就診數量分析增長率和各級醫院每月分布趨勢）也進行了統計和展示。由于醫生信息未維護，“醫師費用情況統計，醫師藥品使用分析，醫師三目費用構成分析”等未展示。“醫療機構對比分析”顯示了每家醫院與同級其他醫院的住院費用、日均費用、住院人次、日均診療量、診療費占比、住院床日數、次均自付比例等項目的比較數據。以上分析數據對醫保管理提供了清晰指導。

系統運行半年，可以看到的是：對事前監管單位完成了預警和提示作用，增加了醫務人員的主動性；便于后臺審核人員對違規信息的及時收集，及時處理；增加了稽核人員的預警意識，從監管大屏中的疑點分布合理安排工作節奏；能有效分析各種統計數據，便于領導調整工作方案，采取有效措施；分析數據對比，可增加各級醫院的危機感，提高透明度，增強醫院的競爭意識。

通過試運行，對下一步需要改進完善的工作有了明確的目標。比如數據，系統使用依托于基礎數據的準確完整，以前上傳基礎數據是以結算為目的，很多基礎信息沒有要求強制上傳，現在按照醫審的模式要進行精細化管理，就要求醫院補全這部分信息。同時要高度重視基礎數據的維護工作，即要完善醫師、科室的基礎數據；醫院信息系統藥品目錄增加本位碼維護管理，并完成本位碼數據的錄入工作；在現有單據信息上增加主治醫師、補全診斷及增加醫囑單據信息，并做到實時上傳；出院病人的病案信息須及時上傳；費用明細單據中涉及藥品、項目、材料的數量、單價、劑型、規格、廠家、藥品本位碼、發生時間需準確真實，并做到實時上傳，嚴禁多日費用信息打包上傳；醫保病人出院帶藥，必須在費用明細單據中上傳出院帶藥標識及天數。

此外，系統推廣工作也待深入。試運行階段，組織協調醫療機構內部各部門開展系統使用工作，可以二級醫院為主，即從二級醫院的試點來校驗規則在本地的適用性。對于三級醫院，則應加強溝通，有效推進“事前模式”。

同時，項目重點也要跟上，比如大數據分析基礎上的監測分析系統：很多臨床的疑點從個案無法進行判斷，但是從科室使用頻次的排名和不同醫院同病種之間的對比分析，則有很好的說服力。■

作者單位：湖南省益陽市醫保局