中國(guó)醫(yī)改的基本脈絡(luò)

中國(guó)醫(yī)改的基本脈絡(luò)

熊先軍

中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì)副會(huì)長(zhǎng)、秘書長(zhǎng)

改革在中國(guó)有其特殊的內(nèi)涵，是要摒棄計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下形成的制度，建立符合市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的制度。發(fā)展則是事物規(guī)模的擴(kuò)大和結(jié)構(gòu)的調(diào)整，不改變事物的本質(zhì)。基于此內(nèi)涵，筆者梳理了從1994年以來(lái)的三項(xiàng)醫(yī)改的改革和發(fā)展脈絡(luò)。相對(duì)于2009年以來(lái)的新醫(yī)改，1994年到2009年之間就權(quán)且稱為老醫(yī)改吧。這兩個(gè)階段的總體評(píng)價(jià)可以概括為：老醫(yī)改改革力度大，發(fā)展步伐穩(wěn)；新醫(yī)改改革躑躅艱難，發(fā)展高歌猛進(jìn)。

老醫(yī)改階段三醫(yī)改革步調(diào)不盡一致，但總體是往適應(yīng)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的方向邁進(jìn)。

醫(yī)藥生產(chǎn)流通領(lǐng)域的改革與企業(yè)改革同步，政府部門從對(duì)醫(yī)藥價(jià)格的全程控制改為最高零售價(jià)的終端控制。顯著成效是醫(yī)藥產(chǎn)品供給大幅度增加，醫(yī)藥市場(chǎng)從供方主導(dǎo)變?yōu)樾璺街鲗?dǎo)。

醫(yī)療保障制度改革更為徹底。城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度的建立，摒棄了計(jì)劃經(jīng)濟(jì)的公費(fèi)、勞保醫(yī)療保障制度。三個(gè)基本制度盡管公平度不夠，但制度從單位走向社會(huì)，并為消除區(qū)域性差異奠定了制度基礎(chǔ)。

醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體制改革步伐不大，僅有局部放開管制措施。比如，允許藥品加成，允許社會(huì)資金舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)，允許新醫(yī)療項(xiàng)目新價(jià)格等等。成效是醫(yī)療機(jī)構(gòu)得到快速發(fā)展，醫(yī)生收入提高。但計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制的生產(chǎn)要素管制和價(jià)格管制制度沒(méi)有被觸及，與完成市場(chǎng)化改革領(lǐng)域的制度產(chǎn)生了巨大沖突。

醫(yī)療產(chǎn)品供給和醫(yī)療保障能力及需求大幅上升，但醫(yī)療服務(wù)供給因被管制而相對(duì)短缺，必然導(dǎo)致“看病難、看病貴”。對(duì)此有兩種對(duì)立意見：一種是應(yīng)該加快推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)體制適應(yīng)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的步伐；一種是公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)回歸到公共服務(wù)的公益性質(zhì)。

在新醫(yī)改階段，著力發(fā)揮市場(chǎng)作用還是著力發(fā)揮政府作用的理論爭(zhēng)議，變?yōu)槿?xiàng)醫(yī)改政策角力。

醫(yī)藥生產(chǎn)流通領(lǐng)域完成體制改革后，在擴(kuò)大市場(chǎng)規(guī)模和整合重組增加效率的同時(shí)，總體上是在適應(yīng)新醫(yī)改提出的“降價(jià)”和減少流通環(huán)節(jié)要求。

醫(yī)療保險(xiǎn)在制度改革的基礎(chǔ)上突出了發(fā)展和完善。參保率達(dá)到95%以上，部分省份城鄉(xiāng)醫(yī)保整合，推行醫(yī)保直接結(jié)算和異地結(jié)算等等。

醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體制改革是新醫(yī)改的重點(diǎn)，機(jī)構(gòu)規(guī)模擴(kuò)張和對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為強(qiáng)化管制是主要特點(diǎn)。對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)加大投入，從基層開始實(shí)行基本藥物制度，全面推行藥品招標(biāo)；公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革從縣級(jí)推進(jìn)，允許醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)；推行分級(jí)醫(yī)療；降低藥價(jià)的同時(shí)提高醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等等。

然而，群眾對(duì)“看病難、看病貴”緩解的成效無(wú)感。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門可羅雀，大醫(yī)院看病越來(lái)越難。醫(yī)保支付比例維持在75%以上，但基金和參保人絕對(duì)負(fù)擔(dān)越來(lái)越重，而且醫(yī)患矛盾越來(lái)越突出。為何？2008年到2013年全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生總費(fèi)用由1.45萬(wàn)億元增加到3.17萬(wàn)億元，但執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)在2009年126萬(wàn)人的基礎(chǔ)上只凈增了14萬(wàn)人，且13萬(wàn)人是在三級(jí)醫(yī)院。這個(gè)數(shù)據(jù)意味著，新醫(yī)改階段我國(guó)醫(yī)療供給增長(zhǎng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于需求增長(zhǎng)，且供給結(jié)構(gòu)進(jìn)一步失衡，仍然呈現(xiàn)供給短缺和失衡的計(jì)劃經(jīng)濟(jì)特征。

計(jì)劃經(jīng)濟(jì)的特征是對(duì)生產(chǎn)要素和價(jià)格的管制，在醫(yī)療服務(wù)供給體制的制度中特別明顯。政府部門的辦醫(yī)管制、醫(yī)生執(zhí)業(yè)管制和對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的管制，管制了所有醫(yī)療供給增長(zhǎng)的要素，供給短缺就成為必然，與經(jīng)濟(jì)發(fā)展、老齡化和醫(yī)療科技進(jìn)步帶來(lái)的醫(yī)療需求快速增長(zhǎng)的矛盾將越來(lái)越加劇。

市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制才是最有效率的體制，建立符合市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)規(guī)律的醫(yī)療制度、醫(yī)保制度和醫(yī)藥生產(chǎn)流通管理制度才能實(shí)現(xiàn)醫(yī)療公平。不論如何，中國(guó)醫(yī)改朝著符合市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制邁進(jìn)總方向不可能改變，曲折中前行是中國(guó)醫(yī)改的總脈絡(luò)，對(duì)計(jì)劃管制的醫(yī)療供給制度進(jìn)行改革，只是時(shí)間問(wèn)題。■