臺灣健保之“利益相關者”理念

臺灣健保之“利益相關者”理念

徐瑋

杭州市醫療保險管理服務局副局長

“利益相關者”理論最早出自于斯坦福大學的一個研究成果，并越來越受到眾多管理學、企業倫理學、法學和社會學家的關注。弗里曼（Freeman）認為，利益相關者是指那些“能夠影響組織行為、決策、政策、活動或目標的人或團體，或是受組織行為、決策、政策、活動或目標影響的人或團體”。

利益相關者現象無處不在，并會根據其利益立場做出不同的行為。如我們在打保齡球時就會發現，保齡球全中時，并不是那個甩出去的黑球逐一擊中了所有的白瓶，而是通過黑球—白瓶—白瓶相互碰擊才全倒的，說明黑球的力量是可以被傳導的，白球之間也有“協作者”。而當我們把一個黑球擊向擠成一堆的紅色球時，我們又發現，并不是所有的紅球都向前走，有的是橫轉，有的是倒退，說明紅球之間有“不同政見者”的。

醫療保險制度運行過程中也一直存在“利益相關者”。臺灣健保一直十分重視相關利益者的利益，無論是“強制納保”條款的增訂，還是健保“雙調”、二代健保修訂，以及醫事服務機構財務報告與醫藥品質信息、保險病房設置比率及使用情形、重大違規情形及處罰結果的公開，臺灣健保管理者無不是從利益相關者角度來考量的，從而也確保健保的“公平永續”。接下來，我們以健保藥物準入和支付標準擬定為例再來細細分析一下。

首先，臺灣健保藥物支付政策并不單一追求低價格，因為臺灣健保藥物支付政策是以“每個病人都能公平得到藥物治療；每個病人都能很快獲得新藥的治療，以及藥物價格取決于價值，尋求價格與品質間的最佳平衡”為目標的。也就是說，臺灣健保在確定藥物支付政策時首先考慮的是參保民眾的利益。如為了讓參保民眾用上療效好、副作用小的藥品，臺灣地區一直鼓勵新藥研發，對療效明顯的進口新藥，在臺灣健保邀請醫、藥專家評審后，可以取十國藥價中位數核價；對自行研發的新藥，可按相關原則核價后加價10%。對于常用藥品，以“尊重市場價格”為原則，但對于市場采購價低于醫保支付價不足15%的藥品品種，一般不再降價，以鼓勵醫事服務機構與藥品供應商的談判。而對于必要的藥品以及罕見病用藥，建有適當的調升藥價機制，在市場供應緊張時，允許適當漲價。

其次，誰有權參與健保藥物準入和支付標準擬定。新的修正“二代健保法”第41條規定，藥物給付項目及支付標準必須由保險人與相關機構、專家學者、被保險人、雇主、保險醫事服務機構等各個利益團體代表共同擬訂（其中一半為保險醫事服務機構代表），并應邀請藥物提供者及相關專家、病友等團體代表參加會議（可以發表意見但無表決權）。

最后，再看一下健保藥物準入和支付標準擬定過程。一是為了確保參與會議的代表均能以無私、客觀、公正的態度參與討論，臺灣健保部門專門擬定了會議議事規則；二是為了充分聽取社會各界的意見與建議，會期確定后，應提前7天對外公開會議議程、醫療科技評估報告、參會人員的利益關系披露聲明，以供社會了解情況；三是會議結果必須公開，以接受社會監督。

從健保藥物準入和支付標準擬訂這個例子，我們可以感受到臺灣健保對醫保制度運行過程中相關利益者的重視。一是十分注重利益相關者的利益；二是參與討論的利益相關者具有相當的代表性，并有權充分表達意見；三是利益分配討論結果公開透明。而且，為了科學地選擇臨床必需、療效確切、成本效益好的藥品，優先設定合理的支付項目，利用好有限的健保資源，提高健保及醫療照護績效，臺灣健保這幾年也更加重視醫療技術評估制度。這點，也值得大陸同行學習借鑒。■