“門診拒付”難題有解

■文/張一鵬 馬艷良 王茹

“門診拒付”難題有解

■文/張一鵬 馬艷良 王茹

北京醫保總額預付制度從試點到如今已經走4年多時間，這對醫院醫保管理工作提出了更高的要求。同時，這幾年醫療機構已普遍實現社會保障卡醫療費用實時結算，門診持卡結算一方面減少了參保人員以往報銷的繁瑣，另一方面也加強了醫保中心對門診費用的實時監管。因此，醫保門診拒付成為醫保總額預付制度下醫院醫保基金清算中的重要部分。筆者以北京大學人民醫院為例，分析其2013年1月—2014年12月期間門診拒付情況，探討其門診拒付管理方式及效果，在完善醫院流程管理的同時，保障醫保基金安全穩定的運作。

梳理拒付原因

持卡結算全面推開后，北京市醫療保險事務管理中心不斷加強對定點醫療機構的費用審核，從最初的人工抽查審核到系統智能審核，再到現在的大數據分析管理，一旦發現異常數據的項目立即進行專項重點審查，對不符合醫保規定的費用直接拒付，這給醫院提出了新的挑戰。2013年醫院全年門診醫藥費用拒付率為6.75‰。為此，醫保辦根據定點醫療機構醫保服務協議書，采取一系列措施，降低醫保門診拒付費用。

找清問題根源自然是首要關鍵。因此，醫保辦首先加強了對門診拒付數據統計分析工作。門診拒付數據繁多冗雜，每月醫保辦門診審核人員都會及時對醫保中心的拒付數據進行整合，逐項分析，按科室、人員、拒付原因進行匯總整理。經統計整理，門診拒付的主要原因有7種（見圖1），其中因“超醫保藥品目錄限制”和“超醫保支付范圍的材料、人工器官、檢查、治療”兩項原因造成的門診拒付金額占總拒付金額的70%，發生次數達5292例。同時根據拒付次數和金額，也篩選出門診拒付中頻繁出現或數額巨大的拒付項目，從而制定相應的管理辦法。

實現閉環管理

針對常見的門診拒付的問題，醫院醫保辦實時動態監測數據，通過加強宣傳、信息維護等多種措施進行攔截，并追蹤管理辦法落實后的效果，實現門診拒付的閉環管理。

構建溝通平臺，提升服務效力。醫保辦在各位臨床科主任的大力支持下落實了“醫保專管員例會”制度，會上對門診拒付和住院費用審核過程中出現的新問題進行疑問釋義，并及時將新政策傳達給各科醫保專管員。通過醫保專管員例會，醫保辦增加了一個與臨床科室進行雙向溝通的機會，并借此得到了很多來自一線醫生的建議，幫助自身提高服務臨床科室的能力與效率。醫保辦根據醫生反饋的意見，調整了拒付管理方案，得到了各科室及醫師的支持。

加大宣傳力度，提高知曉水平。減少門診拒付的任務，離不開醫務人員的大力配合。針對門診拒付數據中集中出現的問題，醫保辦工作人員采取集中宣傳、重點溝通等多種方式，構建點面結合的全方位宣傳模式，真正將解決門診拒付的相關要求落實到每位醫務人員。

對于每月門診拒付中普遍出現的問題及重點項目，均在每月的醫保專管員會及醫務處主持召開的門診大組長會上進行集中通報，同時將各科室的拒付數據及相關注意事項下發給各科室專管員，專管員將門診拒付信息下傳給相關醫師。在對拒付項目進行逐條整理的過程中，對于集中出現的問題及涉及金額較大的項目第一時間與相關科室的醫生進行溝通，到科室進行現場辦公，與科室共同分析主要問題和拒付原因，積極探討有效的解決方案。對于部分科室常出現的拒付項目，醫保辦將相關項目的醫保支付范圍或適應癥要求做成“溫馨提示”，提醒醫生們注意。

依托信息系統，攔截拒付條目。要解決醫保拒付問題，信息系統的作用不可忽視。醫保辦依靠醫院高度信息化平臺，通過加強相關職能科室間的相互協作，取長補短，幫助臨床醫生解決實際困難，攔截拒付條目。根據門診拒付數據分析的結果，醫保辦與臨床醫師探討溝通后，發現造成“超醫保藥品目錄限制”和“超醫保支付范圍的材料、人工器官、檢查、治療”兩項門診拒付的主要原因有以下三點：雖然重點藥品或診療項目已在醫生工作站中有提示，但醫師因就診人數較多、環境混亂，一時疏忽而漏寫診斷導致拒付；醫保政策更新快，部分藥品或診療項目有收費標準的，醫師因疏忽而未按照要求執行；醫保中心對部分藥品和診療有明確的身份限制（限工傷、兒童等）或是險種限制，需要患者在醫院全額繳費的處方，部分醫師對此類限制不清楚而導致拒付。

根據以上原因，醫保辦向信息中心提交了多條門診醫生工作站改造需求，如增加“藥品適應癥提示”“診療適應癥提示”“適應癥與診斷自動校驗”等，并結合拒付數據分析梳理出的重點項目，聯合信息中心開發了“自費診斷強制執行”“生育險身份識別及標識”等程序，進一步完善了醫院醫保信息平臺的建設，也減少了醫生出診時因各種原因疏忽了相關政策而產生拒付的情況。

圖1 醫保門診拒付原因分布

圖2 2013年與2014年拒付原因的門診金額拒付率比較

拒付率下降明顯

醫院通過形式多樣的管理措施，有效降低了門診拒付費用。2014年與2013年相比，全年門診拒付總金額同比下降72%，門診拒付總筆數降低69%。2014年度門診拒付金額呈現出逐月穩步下降的趨勢，與2013年相比，“超醫保藥品目錄限制” 造成的拒付金額同比降低73%，“超醫保支付范圍的診療”造成的拒付金額同比降低64%，“單次開藥超量”造成的拒付金額同比降低91% ，“累計開藥超量” 造成的拒付金額同比降低63%（見圖2）。

隨著全民醫保目標的逐步實現，醫院的醫保管理工作將面臨更大、更多的挑戰。醫院醫保辦將依托醫院信息系統的數據平臺，進一步細化對門診拒付數據的分析，實行精細化管理。門診拒付的管理更需要醫保管理機構及院內職能處室、臨床科室的溝通與配合，才能最大限度減少醫保拒付的額度，減少醫院的損失，保障醫保基金的安全。■

作者單位：北京大學人民醫院醫保辦