各國藥師在醫療保險中的作用

■文/趙志剛

各國藥師在醫療保險中的作用

■文/趙志剛

世界衛生組織（WHO）在《全球藥物戰略》中，將“促進藥物合理使用”列為4項主要目標之一。因為不合理用藥不僅直接影響醫療質量，而且會造成藥物費用顯著增長，增加患者和國家負擔。在我國，一方面醫療保險制度的實施對保障民眾身體健康和維護社會穩定發揮了積極作用；另一方面，亂開藥、代開藥、濫用藥等現象較多，由此產生了醫療資源的大量浪費。

據WHO保守估計，目前被浪費的衛生資源占總資源的20%—40%。而減少這種浪費，將極大改善衛生系統提供優質衛生服務的能力。實際上，不合理用藥（藥品浪費）并非中國獨有。WHO引用研究得來的數據說，全球發達國家中，有10%的醫院病人是醫療失誤的受害者。WHO病人安全聯盟的主席利亞姆?唐納森說，研究數據顯示，所有醫療失誤中有1/4是用藥不當。因此不少國家紛紛制定規則，使藥師成為合理用藥的貫徹者、實施者和監督者。

美國：

藥師服務貫穿醫保體系

美國在20世紀70年代就進行了大量有關藥師參與特定病種臨床效果的研究工作，結果表明藥師參與臨床，能夠提高患者的滿意度和治療效果，并降低治療成本、提高治療效率。1997年，美國臨床藥學院正式提出有藥師參與的合作藥物治療管理，以支持藥師在醫療服務體系中提高藥物治療效果和效率的地位和作用。2001—2003年間，美國的參眾兩院都提出修改《社會保障法》，以確立藥師為享有醫療保險的患者提供服務的法律地位。

美國的醫療保險制度是由個人、保險公司、國家或企業共同負擔醫療費用，保險公司對受保人有一定額度的限制。如果醫療費用少于保險額度，個人負擔就少，醫院可以留存結余部分。若因治療或用藥不當導致住院時間延長，超過了保險額度，超出部分由醫院負擔。而臨床藥師的主要工作內容，一方面是選擇安全有效的治療藥物，另一方面是關心藥物價格和醫療費用。如此一來，可以減少因不恰當藥物或治療引起的住院日延長、醫藥費用增加，因此醫院對臨床藥師參與藥物治療原理持積極和配合的態度。

為降低醫療費用，醫院通常采取如下辦法。（1）采用治療替代物（等效仿制藥品）。對于同樣治療作用的藥物，藥師建議醫生選擇最經濟的藥物，以減輕患者的用藥負擔、減少衛生資源的浪費。（2）合理使用抗菌藥物和化療藥物。一些貴重或易耐受的抗菌藥物必須得到醫院感染小組的同意才能使用，否則藥師只調配首劑量，并且有權拒絕調配下一個劑量。病區抗菌藥物使用定期更換，以防耐藥菌株的產生。化療藥必須由相當于主治醫生開醫囑，且必須有兩個醫生簽名，藥師同樣負責監督處方醫生是否具備資格及雙簽名是否遺漏。（3）合理更換藥物。對病情穩定、消化道正常的患者，將靜脈給藥轉換成療效相同但費用低的口服給藥。（4）啟用醫院藥物利用監督小組。醫院有專門的藥物利用小組監督用藥的整個過程，在保證治療安全有效的前提下節約醫療資源。

保險公司方面，由于美國政府只為老人和窮人提供健康保險，其他民眾一般參加商業醫療保險。在美國有數千個商業醫療保險公司，雇主希望醫療保險公司提供更多的醫療保險計劃，同時縮小公司負責的醫療費用責任，醫療保險公司自然嚴格監控藥費的開支，必須在降低醫藥成本和提高消費者滿意度上下功夫，所以眾多的醫療保險公司、美國藥品福益管理公司（Pharmacy benefit management companies ， PBM）與社會藥房依托藥師的專業服務，從提升參保人健康水平、滿意度、費用控制等角度，設計了很多臨床服務項目，以體現公司的專業服務能力與保障水平。醫療保險制度的發展因此成為美國藥學服務受到重視的主要影響因素。具體而言，即社會藥房的藥師會按照保險公司制訂的很多方案（如針對糖尿病、高血壓、骨質疏松）去做病患跟蹤，記錄病患的服藥情況和拿藥情況，然后申報到保險公司，保險公司給藥師支付藥學服務費。

需要說明的是，美國藥師除服務于保險公司外，其另一大雇主PBM在患者、醫院、藥店、政府醫保、商業醫保之間構建一個平臺，整合多方資源，為不同的使用者提供解決方案。藥師則通過信息化與面對面兩種方式來實施這些方案。比如疾病管理，藥師依托保險公司的承諾向參保人提供患者教育、用藥指導等服務，目的是提升參保人的治療質量，同時也有利于保險公司控制醫療費用。事實證明，藥師幫助醫生去管理疾病的治療成效，會得到性價比高的醫療成果。一項由明尼蘇達州藍十字/藍盾保險公司開展的藥物治療管理項目研究發現，藥劑師參與患者的疾病管理，將使每位患者的醫療保健支出降低31.5%。再比如藥物治療管理，對于慢病患者和老年人，藥師提供綜合用藥評估服務。在此過程中，藥師與醫生有經常性的溝通與協作，并通過專業的服務使患者的治療最佳化，從而達到提供醫療教育、增強患者依從性、監督不良反應事件的目的。在美國，藥物治療管理已成為控制醫療費用并促進提升醫療質量的有效工具。

最近這些年，美國的醫療保健正面臨信任危機。不過，美國民眾始終信任的一個職業卻是藥師。目前，美國平均一張處方箋大約100美元，保險公司會給藥師支付專業服務的報酬，藥師走入社會藥房，其角色與功能已經獲得社會的認同。

德國：

醫藥控費為藥師法律義務

德國為了控制醫藥費用的過快增長，采取了對醫藥供給行為和醫藥需求行為的控制制度。其中針對醫藥供給行為的醫藥費用控制制度包括：價格扣減制度、參考定價制度、藥房對醫療保險局價格折扣制度等。針對醫藥需求行為的醫藥費用控制制度包括：醫藥費用分擔制度、醫藥平行進口制度、醫療保險報銷藥品目錄制度、處方藥品替代使用制度，以及針對醫生的醫藥費用支付限額制度等。其中，藥師在參考定價制度、醫藥平行進口制度和處方藥品替代使用制度方面均發揮了重要作用。

德國1993年的法律規定，如果平行進口的藥比本國的專利藥便宜10%或1馬克，藥師可以調配平行進口藥并且無需醫生同意。法律也為使用仿制藥和平行進口藥進行利益引導，如果藥師與地方醫療保險基金簽訂協議，藥師可以從仿制藥或平行進口藥的銷售收入中提取一定比例的費用作為報酬，相應醫療保險基金也能從替代藥品的調配中受益。1996年，通過鼓勵平行進口藥物的使用為醫療保險基金大約省下1億馬克。2002年《醫藥費用控制法》為藥師設定了法律義務，把調配仿制藥和平行進口藥的任意義務強化為必需義務。法律規定：如果醫生在處方上沒有明確表示禁止，藥師應當替換使用仿制藥和平行進口藥。德國處方藥品使用替代制度實施以來產生了積極的效果。2002年，據估計通過藥品替代使用為醫療保險基金省下的費用大約有4500萬歐元。到目前為止，這一制度在德國醫藥費用控制制度中發揮著越來越重要的作用。

法國：

藥學服務達世界先進水平

在20世紀90年代，藥師的任務就是實施藥學服務，成為國際上的共識。法國的藥學服務要求在控制費用的條件下制定更加合理的治療方案。當前，法國的藥學服務已達世界先進水平，該國的藥師隊伍由工業藥師、藥品銷售行業藥師、社區藥房師和醫院藥師組成。在法國，藥物從生產到使用的每一個環節都已實行了一些有效措施，確保醫療服務的消費者接受正確的指導。對于藥師而言，通過建立個人健康服務記錄的方法，降低病人的治療費用。這些措施的目標有3個：提高安全性、提高治療效率和優化醫療服務費用。

澳大利亞：

藥師為全民醫保控費

澳大利亞是少數幾個較早實行全民醫療保險的國家之一，醫保報銷藥品為列入藥物津貼計劃內的藥品，藥品的經濟性是對申請進入藥物津貼計劃藥品的考核指標之一。藥師行為主要包括藥師處方調配行為和申請藥物補貼行為兩方面：藥師處方調配行為受到藥房協會的規范，藥房協會是澳大利亞的第三方組織，在藥師行為行業自律方面發揮著重要作用；申請藥物補貼過程中，藥物津貼計劃的管理組織會對申請信息進行審核，確認藥物使用人是否享有優惠資格、處方開具是否符合藥物津貼計劃藥物使用規范、藥物治療方法是否符合規定。藥師在這兩方面的行為在避免醫療保險的浪費方面發揮了重要作用。

兩年前澳大利亞政府實施仿制藥替代治療：對于同樣治療作用的藥物，藥師選擇最經濟的仿制藥物替代，以減輕患者的用藥負擔，減少衛生資源的浪費。對于替代成功的處方，政府給予藥師獎勵。該制度實施以來，澳大利亞的藥品費用支出增長趨勢得到控制，進而出現了下降。

很顯然，控費已成為各國醫保體系都面臨的問題，中國也不會例外。■

作者單位：首都醫科大學附屬北京天壇醫院