養陰解毒湯治療急性放射性食管炎臨床觀察*

趙 迪 鹿 紅 宋 威 馬 珺 張碧云 于大海（南京中醫藥大學附屬醫院，江蘇 南京 210029）

食管癌是我國最常見的惡性腫瘤之一，其死亡率列居我國惡性腫瘤第4位。在我國，放射治療是食管癌的重要治療手段［1-2］。其中，急性放射性食管炎是食管癌放射治療中出現的主要并發癥之一，凡食管癌及其他胸部腫瘤患者在接受放射治療2周后，照射野內正常的食管黏膜充血、水腫、糜爛，80％以上患者都會出現進食后吞咽疼痛、困難、胸骨后燒灼感以及由于照射后引起食管水腫所致的一過性狹窄等放射性炎癥反應，癥狀嚴重者甚至無法完成治療，嚴重影響治療效果及患者預后［3］。筆者根據中醫學對急性放射性食管炎的認識，結合治療經驗，以《溫病條辨·卷一》中沙參麥冬湯為底化裁而成養陰解毒湯，針對急性放射性食管炎熱毒傷陰之病機，辨證論治，取得了良好防治效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 所有患者均為經本院病理科確診的食管鱗癌，照射野覆蓋食管，放療劑量＞40 Gy，食管受照長度≥10 cm；KPS評分≥70，預期生存時間＞12周；既往無頸、胸部放療史；無嚴重消化不良或胃腸道梗阻等影響藥物吸收的疾病；既往無糖尿病史；無心血管、消化、泌尿系及造血系統等原發疾病；無明顯放療禁忌證；放療前3周內及放療期間未行化療者；體質量在擬治療前6個月下降小于5％。

1.2 臨床資料 收集2012年7月至2014年7月在本院住院的食管癌癥放療患者62例，其中男性41例，女性21例；年齡（59.00±4.50）歲。隨機分為兩組。研究組32例，男性23例，女性9例；平均年齡60.20歲；其中已行手術者9例。對照組30例，男性21例，女性9例；平均年齡58.40歲；已行手術者7例。兩組臨床資料在年齡、KPS評分、照射劑量和食管受照長度上差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.3 放療方案 兩組病例均采用常規分割照射。患者在模擬機下定位，放療設備采用Varian Clinac-ix型電子直線加速器，采用Varian Eclipse 8.6治療計劃系統勾畫靶區。腫瘤區（GTV）的勾畫：CT定位前，根據鋇餐定義食管病變中心點及病變長度，CT影像學資料定義病變的標準為：食管管壁厚度＞5 mm，同時參考鋇餐及胃鏡結果勾畫GTV。GTVnd診斷標準為：短徑≥10mm，特殊部位如食管旁、氣管食管溝淋巴結診斷標準為短徑≥0.5 cm。臨床靶區（CTV）的勾畫：包括GTV、GTVnd以及GTVnd所在區域的淋巴引流區，在GTV上下方向放30 mm，在GTV和GTVnd左右前后均放8 mm，外放后根據解剖屏障手工調整。計劃靶區（PTV）的勾畫：PTV為CTV外放5 mm。放療劑量：CTV 50 Gy/25次/5周復查CT及鋇餐，根據具體情況GTV、GTVnd加量至 60～62 Gy/30～31次/6～7周。全部病例行調強放療。

1.4 治療方案 對患者行常規放療。研究組以沙參麥冬湯為主方：北沙參15 g，麥冬15 g，生石膏30 g，蘆根20 g，金銀花 30 g，白及 10 g，淡竹葉 10 g，生甘草 6 g。視患者具體病情酌情加減藥量，每日1劑，水煎服。對照組30例自放療起口服地塞米松加利多卡因加重組人粒細胞集落刺激因子（rhG-CSF）漱口，具體配制方法為：0.9％氯化鈉注射液100 mL加利多卡因0.1 g加地塞米松 10 mg 加 rhG-CSF 300 μg。

1.5 療效標準 1）療效標準。據美國腫瘤放射治療協作組（RTOG）急性放射損傷分級標準［4］。見表 1。2）治療評估。療效標準［5］：吞咽疼痛和吞咽困難基本消失為顯效；吞咽疼痛和（或）吞咽困難明顯減輕為有效；吞咽疼痛和吞咽困難略有減輕或不變為無效；總有效為顯效加有效。

表1 RTOG急性放射損傷分級標準

1.6 統計學處理 應用SPSS19.0統計分析軟件。對組間差異行t檢驗及χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組癥狀出現時間比較 研究組急性放射性食管炎為放療后（16.86±1.01）d出現癥狀，晚于對照組的（12.85±0.96）d，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.01）。上述結果提示養陰解毒湯能有效延緩急性放射性食管炎的發生時間。

2.2 兩組食管炎發生情況比較 見表2。兩組未發現4級。表2說明養陰解毒湯防治放射性食管炎療效顯著。

2.3 兩組臨床療效比較 見表3。研究組顯效率及總有效率均明顯優于對照組（P＜0.05）。

3 討論

急性放射性食管炎是食管腫瘤及胸部腫瘤放射治療中最常見的并發癥。其主要病因為放射治療過程中放射線輻射所致的食管黏膜損傷。當照射劑量達10～20 Gy/1～2 W時，食道黏膜充血、水腫，水腫嚴重者可出現吞咽梗阻加重等癥狀；達30～40 Gy/3～4 W時，食管黏膜充血水腫進一步加重，黏膜纖毛上皮細胞由于水腫及炎癥反應加重損傷繼續加重，繼而出現纖維素滲出，嚴重者可在黏膜表面形成白色“偽膜”，臨床癥狀上表現為吞咽疼痛及胸骨后疼痛加重等癥狀［6］。此時黏膜表面的保護機制缺失，加之食道本身為開放性腔道，極易合并感染。此時，黏膜局部可見大量炎性細胞浸潤，滲出明顯增多，出現大量分泌物。

中醫學中認為放射性食管炎當屬中醫古籍中 “噎膈”“喉痹”等疾病范疇。其病機主要為放射線產生之火熱毒邪，損傷人體，致陰虛毒瘀、陰津耗傷。當患者接受放射治療中突發以吞咽疼痛及咽下梗阻時，考慮主要為食管受照射后熱盛腫脹、壅滯瘀堵不通等急性炎性反應結果。其痛脹當屬火熱邪毒，痛而閉者多為實，在急性充血水腫階段，其機制主要為熱毒壅盛，瘀腫同存。此時邪氣雍張，其為實亢，病損在局部，呈現“痛”“閉”為辨證為實熱證候。故消腫開閉、清熱止痛為當務之急，根據標本緩急之原則“急則治其標”，以清熱瀉火、解毒消腫、活血止痛之方法治標急，盡快解除梗阻、疼痛癥狀。近年有報道［7］以口服單味苦參煎服湯劑治療放射性食管炎60例，治療組吞咽疼痛感消失率明顯高于口服強地塞米松或地塞米松靜滴組；亦有以竹葉石膏湯治療30例［8］，可使急性放射性食管炎發生率降低，特別是癥狀較嚴重者明顯減少；亦報道，有用養陰護膜方［9］（中藥煎劑加藕粉）治療 40例總有效率92.5％等。其他還有報告應用中藥霧化吸入、單味白及等［10］治療放射性食管炎取得一定療效。總體來說，國內從事中醫治療放射性食管炎方面的臨床研究，起步晚，數量少，特別在研究的廣度、深度方面有待提高［11］。

表2 兩組急性放射性食管炎發生情況比較n（％）

表3 兩組臨床療效比較n（％）

急性放射性食管炎的基本病機為火熱毒邪熾盛，瘀腫肉腐，陰虧液竭，并具有“邪氣亢盛”與“敗壞形體”的不同病理衍化過程，而熱毒壅盛、瘀腫并重又為“邪氣亢盛”階段的主要病機。故以養陰、清熱、減毒為治標急之策。筆者在前期臨床工作中，對部分食管癌放療患者辨證論治，筆者認為其發病主要為X線產生火熱毒邪，其作用于人體，致陰虛毒瘀、陰津損耗，辨證多為屬陰虛毒熱，故以養陰、清熱、解毒為治標急之策。本院以經典沙參麥冬湯為底化裁，自擬養陰解毒湯，養陰生津，清熱解毒，消腫生肌。在主方不變的基拙上，根據患者的癥狀，組方配伍上隨證加減。氣虛者加生黃芪、太子參；胸脅痛加炒川楝子；惡心、嘔吐加淡竹葉、旋復花等。取得了較為理想的療效，故而我們在此方前期工作基礎上，開展本文所述臨床試驗。

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