瓣葉折疊法行二尖瓣成形術的療效分析

戴小福，陳良萬，曹 華，陳道中，張振龍，鄭國忠

各種原因所致的二尖瓣后葉脫垂是造成二尖瓣關閉不全的重要原因。盡量避免此類患者行換瓣手術、提倡行二尖瓣成形術已成共識。腱索縮短、腱索轉移、植入人工腱索、緣對緣縫合、矩形切除是二尖瓣成形的常見技術［1－2］。不切除瓣葉的瓣葉折疊術是一種簡化技術。2012年以來，筆者醫院應用此類技術治療二尖瓣后葉病變所造成的二尖瓣關閉不全，取得良好效果，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 對象 收集2012年1月—2013年12月因二尖瓣后葉脫垂導致二尖瓣關閉不全的病例，51例采用不切除瓣葉的折疊法行二尖瓣成形術（A組），與同期38例采用矩形切除法行二尖瓣成形術（B組）進行療效比較。2組患者的術前情況比較，差別無統計學意義（表1）。

1.2 手術方法 手術均為氣管插管，全麻，置食管超聲。正中開胸，上腔用直角插管，上下腔引流常規建立體外循環，采用冷血心肌麻痹液，行心房頂部切口暴露二尖瓣。打水試驗術中判斷二尖瓣病變情況，與術前彩色超聲（彩超）情況相驗證。左右纖維三角及后瓣環中點處縫標識線，提起后瓣環中點處縫線往前瓣靠；再次打水判斷返流情況。A組先判斷病變的區域：若是在P2區，用無損傷鑷抓起脫垂瓣葉往左心室靠，此時三角形的瓣葉組織會移到二尖瓣瓣環以下，在健康瓣葉組織及脫垂瓣葉組織間會出現扇形的兩條界限，沿這兩條界限采用5－0聚丙烯線連續雙道縫合，將脫垂瓣葉組織包埋在瓣環水平以下（圖1A）；若是在P1、P3區，或者P2區的側部或中間，使用5－0聚丙烯線將病變部分瓣葉和非病變瓣葉縫合在一起，打水試驗發現二尖瓣幾無返流（圖1B，C），最后選用合適的二尖瓣瓣膜成形環加固成形。B組矩形切除脫垂瓣葉組織，向前外及后內交界沿瓣環根部剪開健康瓣葉組織，采用滑動技術［3］，取5－0聚丙烯線將剪開的瓣葉組織重新固定在瓣環上，縫合相對應的瓣葉組織，重建后瓣。打水試驗發現二尖瓣幾無返流，最后選用合適的二尖瓣瓣膜成形環加固。復溫、排氣、閉合心臟切口，開放升主動脈。心臟復蘇后，心臟適度充血，食管超聲常規檢查二尖瓣返流情況［4］。

圖1 二尖瓣后瓣各個區域的瓣葉折疊方法Fig1 The methods of folding valvuloplasty in posterior mitral valve

1.3 統計學處理 采用SPSS 13.0統計學軟件進行處理。計量數據資料以±s表示，采用t檢驗比較組間差異，多組間比較采用方差分析。以卡方檢驗或校正卡方檢驗或四格表精確檢驗比較組間差異。

1.4 結果 全組術后早期死亡2例，A、B組各1例，總死亡率2.2%，死亡原因均為低心排出量綜合征。2組死亡率比較，差別無統計學意義（P＞0.05）。生存出院的87例中，82例（A 組46例，B組36例）隨訪（24.2±8.3）月（12～39月），總隨訪率94.3%；隨訪期內死亡3例（A組2例，B組1例），死亡率3.7%，死亡原因分別為車禍、心律失常、心力衰竭。2組隨訪死亡率比較，差別無統計學意義（P＞0.05）。

A 組升主動脈阻斷時間（29.2±10.8）min（22～56min），住院時間（8.3±6.1）d（5～15d），B組升主動脈阻斷時間（35.2±18.2）min（25～79min），住院時間（10.6±9.1）d（6～20d），2組比較，差別有統計學意義（P＜0.05）。2組的心功能及瓣膜返流分級情況在隨訪12，24，36月時間段、組間在12，24，36月時間段比較，差別均無統計學意義（P＞0.05，表2）。

表1 2組術前基本情況比較Tab1 Patient data of two groups

表2 2組術后不同時間段二尖瓣返流程度比較Tab2 Comparison of the degree of mitral regurgitation in different time postoperative

2 討 論

各種原因所致的二尖瓣關閉不全是心臟瓣膜外科常見的疾病，并多見于后葉［5］。二尖瓣成形術是治療二尖瓣關閉不全的金標準。對于瓣膜替換手術而言，瓣膜成形術具有以下幾個優點［6］：（1）避免了長期抗凝；（2）通過保護瓣膜裝置保護了左心功能；（3）減少細菌性心內膜炎的風險；（4）避免瓣膜置換導致的各種并發癥，如溶血、血栓、出血、卡瓣等；（5）避免了生物瓣的衰敗。因此，臨床上要盡一切可能爭取行二尖瓣成形術治療二尖瓣關閉不全的病例。

對于后葉病變的二尖瓣關閉不全主要采用以下幾種方法作成形術：腱索折疊、人工腱索、腱索轉移、緣對緣、矩形切除等。其中矩形切除＋滑行縫合＋人工瓣環是較為成熟的一種技術，對于預防二尖瓣前葉收縮期前向運動、導致左心室流出道梗阻具有良好的效果，但略顯復雜，初學者不好掌握，并且不便于在微創手術中開展。不切除瓣葉的二尖瓣瓣葉折疊術于2001年首先由波士頓的布萊根婦女醫院報道［7］。瓣葉折疊術的原理就在于通過連續縫合病變瓣葉組織毗鄰的正常瓣葉組織，消除了病變組織所占的空間，其功能完全由毗鄰的、結構上完整的瓣葉組織代償替代。與其他成形術比較，主要特點是不切除瓣葉組織。該術式主要適用二尖瓣后葉病變范圍小于1／3的瓣葉節段游離緣所致的二尖瓣關閉不全。瓣葉折疊術在二尖瓣后葉病變的P1、P3與P2區略有不同。病變在P1、P3區，或者P2區的側部或中間，可以使用5－0聚丙烯線將病變部分瓣葉和非病變瓣葉縫合在一起；若是在P2區，用無損傷鑷抓起脫垂瓣葉往左心室靠，將脫垂瓣葉兩側正常的瓣葉組織縫合，包埋住脫垂組織。

瓣膜成形術中植入瓣膜成形環是長期維護瓣膜功能的重要手段［8－9］。研究表明，二尖瓣瓣膜成形術中植入成形環可以加固修復的瓣葉，彌補切除或折疊后減少的瓣膜面積，增加二尖瓣閉合面積，使擴張的瓣環恢復正常的長度，并阻止其進一步擴張。本研究所有病例均植入瓣膜成形環，獲得很好的療效。

本組中A，B組各死亡1例，均是大左心室，心臟功能嚴重受損（射血分數＜45%），術后出現不可逆的低心排出量綜合征。從心肌的阻斷時間及住院時間2個指標來看，瓣葉折疊組明顯短于矩形切除組，差別具有統計學意義，主要原因在于瓣葉折疊組操作簡單，更容易維持二尖瓣的空間立體結構，并且瓣膜功能糾正滿意。從病例出院后隨訪情況看，2組的心功能及瓣膜返流分級情況相似，差別無統計學意義，說明瓣葉折疊術具有與矩形切除類似的遠期效果。

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