MRI與DSA對小肝癌的診斷價值比較

黃軍禎，王大健，羅耀昌，黃德佳

MRI與DSA對小肝癌的診斷價值比較

黃軍禎，王大健，羅耀昌，黃德佳

目的：對比分析小肝癌（SHCC）的MRI（平掃＋動態增強掃描）與DSA影像表現及檢出率，探討兩者對小肝癌的診斷價值。方法：回顧性分析經病理證實的67例SHCC的MRI及DSA影像資料，并進行對比研究，67例均行MRI及DSA檢查，兩種檢查的時間間隔為2～10d。結果：67例SHCC共86個病灶，其中富血供型病灶65個，乏血供型病灶21個，27個病灶有包膜。MRI共檢出SHCC病灶76個，其中富血供型58個，乏血供型18個；DSA共檢出SHCC病灶73個，其中富血供型65個，乏血供型8個；MRI＋DSA共檢出SHCC病灶84個。對于富血供型SHCC病灶，DSA的檢出率（100%）優于MRI（89．23%）；而對于乏血供型SHCC病灶，MRI的檢出率（85．71%）優于DSA（38．09%），差異均有統計學意義（P＜0．05）。對于SHCC總病灶數的檢出率，MRI（88．37%）與DSA（84．88%）之間差異無統計學意義（P＞0．05）；MRI與MRI＋DSA、DSA與MRI＋DSA檢出率之間差異均有統計學意義（P＜0．05），MRI＋DSA的檢出率（97．67%）優于單一MRI或DSA檢查。結論：MRI與DSA對SHCC的診斷均具有較高的檢出率，兩者各有優缺點，兩者結合有利于提高SHCC的檢出率，DSA還可指導進行后續的介入治療，對于小肝癌的早期發現及治療有著重要的臨床意義。

磁共振成像；血管造影術，數字減影；小肝癌；肝腫瘤

肝細胞癌是全球最常見的惡性腫瘤之一，在我國則已經成為惡性腫瘤的第二位殺手［1］。小肝癌（small hepatocellular carcinomain，SHCC）的早期發現和早期治療是降低肝細胞癌病死率、提高肝細胞癌患者遠期生存率的關鍵［2］。目前診斷SHCC的檢查手段有多種，其中MRI與DSA是最常用、最有效的兩種方法。有關SHCC的MRI與DSA的影像學特征已有大量文獻論述，但將MRI與DSA對小肝癌的診斷價值進行對比研究的文獻較少，本文回顧性分析67例小肝癌患者的MRI和DSA影像特征，對富血供型病灶及乏血供型病灶的檢出率進行對比，旨在探討兩者對小肝癌的診斷價值。

材料與方法

1．病例資料

采用中國肝癌病理協作組的診斷標準定義小肝癌，即單個癌結節最大直徑≤3．0cm，多個癌結節數目不超過2個，最大徑之和應＜3．0cm。按照此標準收集廣西醫科大學附屬第一醫院（2005年9月－2008年3月）及我院（2008年7月－2013年9月）經手術或穿刺活檢病理證實的小肝癌患者67例，其中男51例，女16例，年齡24～83歲，平均45．8歲。67例中49例有肝硬化，19例甲胎蛋白（α－feoroprotein，AFP）陽性。所有患者術前均行肝臟MRI（平掃＋動態增強掃描）及DSA檢查，兩種檢查方法的時間間隔為2～10d。

2．血供分型標準

參考王執民等［3］的方法，對SHCC進行DSA血供分型：富血供型SHCC，病變區有明顯的腫瘤染色，可有不規則腫瘤血管或病灶供血動脈的增粗；乏血供型SHCC，病變區可有較淡的腫瘤染色或無明顯腫瘤血管及腫瘤染色，無病灶供血動脈的增粗。

3．檢查方法

MRI檢查采用GE Signa 1．5T超導型MR成像儀，囑患者平靜呼吸，常規行軸面T1WI、T2WI、抑脂T2WI及冠狀面T2WI掃描；對比劑使用釓噴替酸葡甲胺（Gd－DTPA），劑量0．20～0．25mL／kg，行軸面動脈期、靜脈期和平衡期（或延遲期）動態增強掃描。

DSA檢查采用PhilipsV5000或GE 3100大型C臂血管造影機（DSA 1000mA）系統，局麻后采用Seldinger技術，經股動脈穿刺插管，引入5FRH導管或Yashiro導管，將導管頭分別置于腹腔干動脈、肝總動脈、肝固有動脈或腸系膜上動脈，囑患者屏氣，應用高壓注射器以200～300PSI限壓、5～8mL／s流率注射總量15～30mL對比劑碘海醇行肝動脈造影，以3～4幀／s采集正位DSA肝動脈期、實質期及靜脈期圖像。

4．統計學處理

采用SPSS 13．0軟件包進行統計學處理，采用χ2檢驗進行組間比較，以P＜0．05為差異有統計學意義。

結 果

經病理證實，67例SHCC共86個病灶，單發48例，多發19例，27個病灶有包膜，其中富血供型病灶65個，乏血供型病灶21個，病灶大小及分布見表1。

表1 富血供、乏血供型SHCC病灶大小及分布 （個）

2．富血供型SHCC的MRI及DSA影像表現

在T1WI上，48個病灶呈低或稍低信號，7個病灶呈等信號，3個病灶呈高信號；在T2WI上，51個病灶呈稍高信號，5個病灶呈等信號，2個病灶呈低信號，Gd－DTPA動態增強掃描動脈期45個病灶可見明顯強化而呈相對高信號，其中9個病灶持續強化至門靜脈期，13個病灶僅在門靜脈期有明顯強化，上述病灶在門靜脈晚期及平衡期強化下降，表現為相對低信號。病灶形態多為小類圓形，邊緣清晰；有23個病灶可見包膜，表現為靜脈期或平衡期病灶邊緣的環形高信號帶。6個病灶顯示內部信號不均勻，其中2個病灶顯示瘤內有斑點狀T1WI較高信號、T2WI中高信號灶，抑脂掃描信號減低，3個病灶表現為T2WI及動態增強掃描時瘤灶內呈分隔狀改變，1個病灶內夾雜斑片狀T1WI較低信號、T2WI較高信號灶。在DSA動脈期，42個病灶顯示肝動脈分支小血管局限性增多、紊亂、聚攏、包繞，27個病灶可見供血動脈增粗，23個病灶顯示較多不規則腫瘤血管；DSA實質期65個病灶均表現為明顯腫瘤染色（圖1），邊界清晰。

3．乏血供型SHCC的MRI及DSA影像表現

在T1WI上，3個病灶呈低信號，13個病灶呈稍低或等信號，2個病灶呈高信號；在T2WI上，10個病灶呈稍高信號，7個病灶呈等信號，1個病灶呈低信號。動態增強掃描10個病灶在門靜脈期或延遲期可見輕度強化，8個病灶始終無強化，均表現為相對低信號，邊緣模糊或欠清晰；有4個病灶顯示包膜（圖2）。2個病灶顯示內部信號不均勻，表現為瘤內有斑點狀T1WI較高信號、T2WI中高信號灶，抑脂掃描信號減低。DSA動脈期僅有2個病灶顯示肝動脈分支小血管局限性稍增多、紊亂，無明顯腫瘤血管及供血動脈的增粗。DSA實質期僅有8個病灶顯示較淡的腫瘤染色，邊界模糊。

4．MRI、DSA及MRI＋DSA對SHCC病灶的檢出率

MRI共檢出SHCC病灶76個，其中富血供型58個，乏血供型18個；DSA共檢出SHCC病灶74個，其中富血供型65個，乏血供型9個；MRI＋DSA共檢出SHCC病灶84個。對富血供型SHCC病灶，MRI的檢出率為89．23%（58／65），DSA的檢出率為100%（65／65），兩者差異有統計學意義（P＜0．05），DSA優于MRI。對于乏血供型SHCC病灶，MRI的檢出率為85．71%（18／21），DSA為38．09%（8／21），兩者差異有統計學意義（P＜0．05，表2），MRI優于DSA。對于SHCC總病灶數，MRI的檢出率為88．37%（76／86），DSA的檢出率為84．88%（73／86），MRI＋DSA的檢出率為97．67%（84／86），MRI與DSA之間差異無統計學意義（P＞0．05）；MRI與MRI＋DSA、DSA與MRI＋DSA之間差異均有統計學意義（P＜0．05，表3），MRI＋DSA優于單一MRI或DSA檢查。

表2 MRI與DSA對富血供、乏血供型SHCC病灶的檢出率比較 （n，%）

表3 MRI、DSA與MRI＋DSA對SHCC總病灶數檢出率比較 （n，%）

本組65個富血供型病灶中，7個病灶在MRI上未能發現，均為直徑＜1cm的病灶，其中有5個為直徑＜5mm的子灶，在DSA上均能發現（圖1），其中位于左葉2個，右膈頂2個，右葉下段3個。21個乏血供型病灶中，DSA漏診13個，其中位于左葉6個，右膈頂4個，右葉下段3個，13個病灶中12個能在MRI上發現（圖2）；在MRI上漏診的3個病灶中，位于左葉2個，右葉下段1個，其中有2個病灶能在DSA上發現。本組有2個病灶在DSA及MRI上均未能發現，由其它檢查方法提示，經手術病理證實。

圖1 富血供型SHCC。a）T1WI示肝實質內未見占位性異常信號灶；b）T2WI抑脂序列亦未見占位性異常信號灶；c）增強掃描動脈期示肝實質內未見異常強化灶；d）增強掃描平衡期未見腫瘤信號減低灶；e）DSA動脈期示肝實質內未見明顯腫瘤血管；f）DSA實質期示肝右葉下段一明顯小結節狀腫瘤染色影（箭）。

討 論

1．SHCC的MRI及DSA影像表現

本組研究發現，SHCC主要以T1WI低或稍低信號、T2WI稍高信號為主，富血供型SHCC動態增強掃描動脈期一般有明顯強化而呈高信號，門脈期及平衡期病灶強化減退表現為低信號，呈“快進快出”的增強特點，病灶邊緣一般較清晰；乏血供型SHCC動態增強掃描動脈期病灶無強化，靜脈期或延遲期病灶一般呈相對低信號表現，病灶邊緣多較模糊。另外，在兩種血供的SHCC中，部分病灶在MRI上可見腫瘤的包膜，本組病例包膜的顯示率為31．39%（27／86），尤其在富血供型病灶中，其顯示率更高。本組8個瘤灶內出現不均勻信號，可能與病灶內脂肪變性、壞死、纖維化、出血或含鐵沉積等因素有關，其中4個瘤灶內出現脂肪變性，3個瘤灶內表現為鑲嵌征。腫瘤的包膜征象、瘤內脂肪變性及鑲嵌征被認為是SHCC的特征性改變［4］。

圖2 乏血供型SHCC。a）T1WI示肝右葉前下段一小結節狀等、稍低信號灶（箭）；b）T2WI抑脂序列示病灶呈稍高信號（箭）；c）增強掃描動脈期示病灶未見明確強化（箭）；d）增強掃描平衡期示病灶呈低信號改變，并見包膜（箭）；e）DSA動脈期示肝實質內未見明顯腫瘤血管；f）DSA實質期未見明顯腫瘤染色影。

本組病例中，富血供型SHCC病灶在肝動脈造影動脈期大部分可顯示肝動脈分支小血管局限性增多、紊亂、聚攏、包繞及不規則腫瘤血管，還可見供血動脈的增粗；而在乏血供型病灶中，這些征象幾乎不顯示。富血供型病灶在DSA實質期均可見明顯的腫瘤染色，筆者認為，腫瘤染色是DSA診斷SHCC非常重要的一個征象；而乏血供型病灶在DSA實質期僅有少部分病灶可顯示腫瘤染色，其腫瘤染色較淺淡，邊界模糊。

2．MRI與DSA對SHCC病灶檢出率比較

本組富血供型SHCC病灶大部分位于肝右葉，DSA的檢出率高于MRI。本組研究發現，對于直徑＜5mm的富血供型SHCC子灶，MRI很難發現。筆者認為其漏診原因可能與以下因素有關：①有個別富血供型病灶在T1WI及T2WI上表現為等信號，而增強掃描時MRI成像速度相對較慢，有時難以顯示合適的動脈期，而富血供型SHCC病灶在MRI動態增強掃描時間窗相對恒定而且時間短，當病灶血供晚于正常肝組織時，在掃描時間窗內表現為不強化，于是小病灶在MRI上容易被漏診；②對于位于右膈頂或靠近肝表面、肝左葉的小病灶，因受呼吸運動偽影和主動脈搏動偽影等的影響，MRI容易漏診。本組2個富血供型病灶在MRI各個序列及增強掃描中均顯示不清，該患者合并嚴重肝硬化，可能與嚴重肝硬化使肝內信號不均勻，干擾了小病灶的顯示有關。DSA可實時正位動態觀察肝內動脈及靜脈顯影的全過程，不僅能顯示肝內占位病變的性質、范圍、大小、數目，而且能顯示肝血管的解剖和病灶血供情況，DSA可分辨2mm的腫瘤染色，特別在直徑＜1mm的富血供型病灶的診斷中與其他影像學檢查相比有更高的敏感度，是診斷小肝癌準確而有效的方法。只要有確切的腫瘤染色，DSA便可做出明確的診斷。因此，DSA對富血供型的檢出率非常高，不易漏診，優于MRI。單個病灶臨床可手術切除，多個富血供型病灶或不能耐受外科手術的患者，還可直接進行后續的介入治療。對于造影陰性或者懷疑有多個小病灶的患者，可使用2～3mL碘油行診斷性栓塞，2～3周后再行CT平掃（即碘油CT），可明顯提高肝癌小病灶的檢出率。

對乏血供型病灶，本組MRI的檢出率明顯高于DSA。對乏血供型SHCC病灶，DSA的漏診率較高，其檢出率亦明顯低于富血供型病灶，筆者認為可能與以下因素有關：①雖然DSA對小病灶顯示的敏感度較高，但對于乏血供型病灶，DSA可不顯示腫瘤血管和腫瘤染色，從而缺乏腫瘤血管及腫瘤染色的特征性改變，使病灶檢出受到明顯影響；②DSA圖像屬于二維平面圖像，圖像的上下層重疊導致對比度及分辨力降低，再加上患者屏氣不好所產生的呼吸運動偽影亦會影響圖像質量，當病灶的腫瘤血管稀疏及腫瘤染色較淺淡而造成病灶顯影不清時，DSA很容易漏診；而且有時肝左葉部分與脊柱發生重疊、右腎血管及其實質與部分肝段重疊，加上胃、脾、胰腺血管及胃腸道氣體的干擾，位于肝左葉或右葉前下段的病變有時顯示模糊，易于漏診。本組病例DSA對于直徑2cm以下的乏血供小病灶的檢出率較低。MRI具有較高的軟組織分辨力，可多參數、多序列成像，可直接、充分顯示SHCC內部結構，是診斷SHCC的主要方法之一。常規MRI平掃對SHCC的檢出率為70%～80%，加行動態增強掃描可使檢出率達90%以上［5］；部分瘤灶還可顯示包膜、脂肪變性等特征性改變，更利于SHCC的檢出。因此，即使是少血供型病灶，只要病灶不是很小，很容易在MRI上發現。有學者指出MRI聯合擴散加權成像（diffusion weightd imaging，DWI）可明顯提高肝癌小病灶的檢出率［6－8］，另外，隨著MRI硬件及軟件技術的不斷改善和提高，新對比劑（如釓塞酸二鈉）的開發和應用，其在小肝癌診斷中的敏感度和特異度將會越來越高。因此，對于少血供型SHCC病灶的顯示，MRI明顯優于DSA。

3．對SHCC總病灶檢出率的對比分析

對于SHCC總病灶的顯示，MRI與DSA的檢出率均較高，兩者差異無統計學意義（P＞0．05）。MRI聯合DSA對SHCC的檢出率更高，優于其中單一的MRI或DSA檢查，因此，MRI聯合DSA可彌補各自的不足，更有利于SHCC的診斷。

總之，MRI與DSA對SHCC都具有較高的檢出率，這兩種檢查方法各有優缺點，并互為補充，兩者結合有利于提高SHCC的檢出率。筆者認為對于臨床上高度懷疑SHCC而這兩種檢查方法中的一種檢查為陰性時，應行另一種檢查，這對于小肝癌的早期發現及治療有著重要的臨床意義。

［1］ Tang ZY．Hepatocellular carcinoma［J］．J Gastroenterol Hepatol，2000，15（suppl）：G1－7．

［2］ 叢文銘，吳孟超．小肝癌臨床病理學研究進展與展望［J］．中華肝膽外科雜志，2011，17（5）：353－356．

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A comparative study of the value of MRI and DSA in the diagnosis of small hepatocellular carcinoma

HUANG Jun－zhen，WANG Da－jian，LUO Yao－chang，et al．Department of Intervention，the First Affiliated Hospital，GuangXi traditional Chinese medical college，Nanning 530023，P．R．China

Objective：This study was aimed to compare the detection rate and diagnostic value of plain and dynamic enhanced MRI scan and digital subtraction angiography（DSA）for small hepatocellular carcinoma（SHCC）．Methods：The MRI and DSA materials of 67patients with pathology proven SHCC were retrospectively analyzed and comparative study were performed．All cases were examined by MRI and DSA with an interva1as 2～10days．Results：Of the 67patients（86 lesions）detected，there were 65lesions with rich blood supply and 21lesions with poor blood supply．76lesions were revealed on MRI，including rich blood supply lesion（n＝58）and poor blood supply lesion（n＝18）．73lesions were detected on DSA，including rich blood supply lesion（n＝65）and poor blood supply lesion（n＝8）．84lesions were detected by MRI in combination with DSA．For SHCCs with rich blood supply，the detection rate of DSA was 100%，which was superior to MRI（89．23%）；whereas，for SHCCs with poor blood supply，the detection rate of MRI was 85．71%，which was superior to DSA（38．09%），with statistical significance（P＜0．05）．For the total number of lesions detected，no significant statistic difference was existed between MRI（88．37%）and DSA（84．88%）（P＞0．05）．There was statistical significance between MRI＋DSA vs MRI or DSA in total detection rate（P＜0．05）．The detection rate of MRI＋DSA（97．67%）was superior to that of MRI／DSA．Conclusions：There are pros and cons for the detection of SHCC by MRI or DSA．The detection rate could be increased by the combination of the two．DSA could be used not only for the diagnosis but also for further interventional therapy，which is of great clinical significance in early detection and treatment of SHCC．

Magnetic resonance imaging；Angiography，digital subtraction；Small hepatocellular carcinoma；Liver neoplasms

R735．7；R445．2

A

1000－0313（2015）01－0049－05

10．13609／j．cnki．1000－0313．2015．01．014

2013－12－13

2013－05－20）

530023 南寧，廣西中醫藥大學第一附屬醫院放射介入科（黃軍禎、羅耀昌、黃德佳）；530021 廣西醫科大學附屬第一醫院放射科（王大健）

黃軍禎（1979－），男，廣西人，碩士研究生，主治醫師，主要從事介入放射學工作。