臨證話“濕邪”

楊黎明+黃鶯

【摘 要】 濕邪（外濕與內濕）是導致諸多皮膚病發生、發展和預后轉歸的重要因素之一。黃鶯教授在30年的臨床實踐中，對“濕邪”與皮膚病的關系及其治療中的理、法、方、藥等各個環節形成了一套相對系統完善的學術經驗和體系，主張從外邪、臟腑、氣血津液等多角度去分析濕邪的情況，并采取對應的治法與方藥，以達到標本兼治的目的。

【關鍵詞】 皮膚病；濕邪；邪氣；臟腑；氣血津液

【中圖分類號】R22 【文獻標志碼】 A 【文章編號】1007-8517（2015）18-0062-01

吾曾師承享受國務院政府特殊津貼待遇的四川省十大名老中醫鐘以澤教授/主任醫師學習有年，且業已獨自臨床30余年。臨床實踐中逐漸體會到“濕邪”在皮膚病發生、發展和預后轉歸中有著重要的意義，有必要對“濕邪”做一多角度全面地分析，以期能夠更好更實用地指導臨床實踐。本文擬從邪氣、臟腑內傷、氣血津液三個方面對“濕邪”做一簡要探討，陳述于下。

1 外濕常兼夾他邪

從邪氣角度，外濕常兼夾他邪傷人并側重于“邪實”一面，本虛可兼而有之，亦可不必涉及。皮膚是人體與外界的藩籬。對外界環境而言，皮膚在人體抵御外界邪氣的生理活動中，常常首當其沖；對人體本身的內環境而言，自身內在陰陽氣血的平衡與否常反映在皮膚的色澤、滋潤等方面。外濕是大自然六淫邪氣之一，而內濕則由人體本身所化生，且外濕與內濕都是導致眾多皮膚病發生和發展的重要因素之一[1]，具體到發病過程中，“濕邪”常兼夾“他邪”而發病，具體分述如下（著重從“外濕”角度討論）。

1-1 濕熱相合 濕熱相合患者臨床癥狀多表現為：午后身熱，小便黃，大便粘滯，肛門灼熱感，舌紅，苔黃膩，脈弦數或滑數；皮疹特點：紅色斑疹、丘疹、結節、水皰、膿皰，易于潰破，可見滲出液，皮溫較高，辨證為濕熱內蘊證。常見于濕疹、痤瘡、膿皰瘡、單純皰疹、帶狀皰疹、天皰瘡等疾病發展過程中。治法上可分為清熱燥濕和清熱利濕，清熱燥濕的治法以苦燥濕，以寒清熱為主，常用苦寒之方藥，如二妙散、葛根芩連湯等方加減。清熱利濕的治法以淡滲濕，以寒清熱為主，常用淡寒之品，如經驗方萆薢滲濕湯或四苓散為基礎方加減。萆薢滲濕湯為萆薢10g，薏苡仁30g，黃柏30g，茯苓30g，丹皮15g，澤瀉10g ，滑石10g，通草5g。

1-2 風濕相合 風濕相合患者皮損多發于春夏季節，多發于頭面部等暴漏部位，舌淡紅，苔薄白微膩，脈浮數；皮疹特點為水腫肥厚、結節、風團、抓痕、血痂、苔癬化，或局限或泛發，辨證為風濕蘊膚證。常見于季節性皮炎、顏面再發性皮炎、脂溢性皮炎、蕁麻疹、皮膚瘙癢癥等疾病。治法以祛風除濕為主，兼夾有熱毒邪氣者，常加以清熱解毒，以辛散之品開泄腠理，祛除風濕之邪。取“風能勝濕”之義組方，方選吾之經驗方小消風散或川茶四味為基礎方加減治療。小消風散藥用桑白皮15g，牡丹皮10g，茯苓皮10g，陳皮10g，大腹皮10g，忍冬藤30g，銀翹10g ，射干10g，紫荊皮10g，龍骨20g，丹參20g；川茶四味藥用川芎10g，白芷10g，羌活10g，矮地茶30g。

1-3 寒濕相合 寒濕相合患者臨床多表現為：納差，大便偏稀，小便色白，舌淡，苔白膩，脈緊；皮疹特點：紅斑或紫斑、丘疹、水皰、風團或潰瘍，遇冷而發或受涼后加重，易發于暴露部位，潰瘍久不收口，部分患者可見皮損潰破后留清晰液體，辨證為寒濕凝滯證或寒濕內蘊證。常見于結節性紅斑、多形性紅斑、凍瘡、皮肌炎、慢性小腿潰瘍等。治法以散寒祛濕，以溫散寒，以苦燥濕為主。內服選平胃散或藿香正氣散等為基礎方進行加減，外洗方常用二烏煎外泡，藥用制川烏20g，制草烏20g，當歸15g，紅花15g，桃仁15g，細辛10g，丹參15g，肉桂10g。

2 內濕治療當求本

從臟腑角度看，內濕治療當求本體現在內生痰濕，重本虛。痰飲是機體水液代謝障礙所形成的病理產物，常以較稠濁者稱為痰，清稀者稱為飲。痰飲的形成，多為外感六淫，或七情內傷，或飲食不潔等，導致臟腑機能失調，氣化不利，水液代謝障礙，水液停聚而形成。肺、脾、腎、肝、三焦等對水液代謝有著重要作用，故痰飲多與肺、脾、腎、肝及三焦的機能失常密切相關[2]。就治病求本的思路而言，《景岳全書·雜證謨》對痰的論述：“五臟之病，雖俱能生痰，然無不由乎脾腎，蓋脾主濕，濕動則為痰；腎主水，水泛亦有痰。故痰之化，無不在脾；而痰之本，無不在腎，所以凡是痰證，非此即彼，必與二臟有涉[3]”。在常見皮膚病治療中，吾對于病機當中存在濕邪的疾病，也常從脾、腎二臟進行治療。

2-1 脾臟 濕邪在脾臟的患者臨床表現為納差，大便不成形，晨起有痰，舌淡紅，有齒痕，苔薄白膩，右關脈弦；皮疹特點：暗紅色斑疹、丘疹、結節、潰瘍，丘疹不易化膿，潰瘍久不收口，可見于多種頑固性皮膚病的發展過程中，如難治性痤瘡、瘢痕、扁平疣、結節性癢疹、潰瘍等。此證由脾胃虛弱，水谷之氣不能轉化為營養物質供人體吸收，反化濕生痰，治法以健脾益氣為主，方選四君子湯為基礎方加減。

2-2 腎臟

2-2-1 腎陰不足證 腎陰不足證患者表現為潮熱盜汗，面色黧黑，心情煩躁、失眠，耳鳴，腰困，舌紅，苔薄黃膩，男子遺精，女子經少、經閉或崩漏等癥狀；皮疹特點：紅色斑疹、丘疹、色素沉著不易消退，反復發作。可見于黃褐斑、紅斑狼瘡等。此證由下焦不足，龍雷之火不潛，水府不寧，陰火兼夾水濕邪氣，流于形體內外所致，治法以苦寒堅陰，清泄相火，相火歸位，水臟自寧。以知柏兩味合三黃三子為基礎方加減，藥用知母10g，黃柏10g，黃精10g，黃芪10g，生地黃15g，菟絲子10g，枸杞子10g，女貞子10g。

2-2-2 腎陽不足證 腎陽不足證患者表現為腰膝酸軟而痛，畏寒肢冷，尤以下肢為甚，精神萎靡，面色白或黧黑，舌淡胖苔白，脈沉弱；男子陽痿，女子宮寒不孕，大便久泄不止，完谷不化，五更泄瀉，浮腫。皮疹特點：暗紅色斑疹、丘疹、結節，不易化膿潰破，可見于潰瘍、難治性痤瘡等疾病。此證屬元陽不足，不能溫化，水液積聚而成痰，治法以溫陽益氣，方選二仙湯為基礎方加減治療，二仙湯藥用仙茅10g，仙方靈脾10g。endprint

3 化濕不忘氣、血、食

氣、血、津液在人體生命活動中占有極其重要的位置。《靈樞·本藏》說：“人之血氣精神者，所以奉生而周于性命者也”，說明氣、血、津液是人體臟腑經絡、形體官竅進行生理活動的物質基礎。《醫醫病書》說“竊謂津液雖屬陰類，而猶未離乎陽氣者也，何以言之”；《內經》云“三焦出氣，以溫肌肉，充皮膚為其津，其留而不行者為液，豈非液則留而行，津則隨氣而行者乎……驗之于口氣呵水，愈足征氣津不相離矣”。說明陽能化陰，氣能行津，以體現氣津并行，相得益彰的機制；同樣也體現了精血之間、髓血之間、髓精之間也存在一榮同榮、一枯同枯的關系[3]。從病理看，津液留而不行，滯而成濕，或先或后會引起氣滯、血瘀、食積等病理產物堆積。具體而言，分述于下。

3-1 氣滯濕阻 臨床表現為腹脹，打嗝，矢氣，舌淡紅，苔白膩，脈弦。皮疹特點：褐色、暗紅色丘疹、結節，常見于瘢痕疙瘩、扁平疣等疾病。治法以理氣化痰為主，方選化堅二陳湯為基礎方加減，藥用白及10g，白芥子10g，陳皮10g，茯苓30g，半夏10g。

3-2 濕阻血瘀 皮疹特點為暗紅色丘疹、結節，自覺疼痛感較重，夜間加重，暗紅舌，可見有瘀斑，苔白膩，常見于濕疹、結節性癢疹等疾病過程中，治法以活血化濕為主，方選桂枝茯苓丸，或吾經驗方消瘰郁金、三仁丹參為基礎方劑進行加減。消瘰郁金藥用玄參15g，桔梗10g，浙貝母10g，郁金10g；三仁丹參藥用杏仁10g，薏苡仁30g，白蔻仁10g，丹參20g。

3-3 食積濕蘊 表現為腹脹，大便秘結，噯腐吞酸，舌淡紅，苔白膩，脈弦滑。皮疹特點為紅色丘疹、斑疹，可見于銀屑病、痤瘡等疾病中，治法以消食化積為主，兼化濕邪，方選保和丸為基礎方進行加減。

總之，濕邪可涉及內傷、外感諸多疾病，皮膚病也不例外。吾對于濕邪病機的皮膚病治療分述如上，但總體仍采取“合而分之，分而合之”的原則，根據患者的實際情況，辨證論治，把握具體病因，選擇適當的處方，才能達到臨床治愈的目的。參考文獻

[1]趙辨.臨床皮膚病學[M].南京：江蘇科學技術出版社，2003：936.

[2]明·張景岳.景岳全書·雜證謨[M].太原：山西科學技術出版社，2006：355.

[3]劉渡舟.談談人體的津液鏈[J].陜西中醫，1980，1（4）：1.

（收稿日期：2015-06-18）endprint