腦電雙頻指數及麻醉趨勢指數在學齡前兒童腹腔鏡手術中的變化

周納武 馬星鋼 孟利剛

深圳市兒童醫院麻醉科，廣東深圳 518026

適當的麻醉深度是指當一種或幾種麻醉藥的濃度足以滿足手術需要時患者處于的舒適狀態，因沒有確切的麻醉深度監測指數而使患者是否處于舒適狀態的鑒定常常受到很大的限制。隨著電子計算機在醫學領域的快速發展，目前已有多種麻醉深度監測設備用于臨床，但在兒童領域尤其是在中樞神經系統尚未健全的學齡前兒童患者中，缺乏準確的麻醉深度監測設備。為探索麻醉趨勢指數（narcotrend index，NTI）、腦電雙頻指數（bispectral index，BIS）用于監測患兒麻醉深度的優劣性，本研究選擇腹腔鏡手術的學齡前兒童作為研究對象，對靜吸復合氣管插管全身麻醉不同階段的麻醉深度進行研究，通過麻醉深度指數的變化與所觀察數據的相關性進行比較，探索一種更早更密切反映機體變化的麻醉深度指數。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年4～10月深圳市兒童醫院76例腹腔鏡擇期手術患兒，納入標準：年齡3～6歲；ASA分級Ⅰ～Ⅱ級；無患腦癱、癲癇等中樞神經系統疾病；近期無服用抗抑郁、鎮靜類藥物；發育正常；肝腎功能正常。排除標準：合并重要器質性病變患兒排除在外，麻醉時間＜30 min者排除在外。將76例患兒按照隨機、雙盲的原則分為 NTI組（26例）、BIS組（26例）和對照組（24例）。三組的一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法

NTI組予患兒連接Narcotrend指數監測模塊（型號：Narcotrend-Compact，德國），BIS 組予患兒連接BIS指數監測模塊（型號：M1203601，批號：#186-0106，USA），對照組患兒不連接任何指數監測模塊。

表1 兩組患兒臨床資料比較

1.2.1 麻醉前準備 患兒術前30 min肌注阿托品（批號H12020382，天津金耀氨基酸有限公司）0.01 mg/kg。手術間溫度調整至25℃，麻醉機參數：潮氣量（VT）8～10 mL/kg、呼吸頻率（RR）18～22 次/min，吸呼比為 1∶2。入室后采用麻醉工作站監測患兒脈搏血氧飽和度（SPO2）、無創血壓（NTIBP）、心電圖（ECG）。 連接肌松監測模塊，使用4個成串刺激行肌松（TOF）監測。用酒精棉球對患兒前額皮膚進行清潔脫脂，待干燥后安放麻醉深度監測電極片并連接麻醉機相應的監測模塊，記錄原始數據。

1.2.2 誘導方法 給患兒面罩吸氧，靜注丙泊酚中長鏈脂肪乳注射液（德國費森尤斯，批號：H2011276）2.5 mg/kg。患兒安靜后，靜注羅庫溴銨（N.V.Organon；批號：H200 80506）0.6 mg/kg同時給予輔助通氣，靜注瑞芬太尼（湖北宜昌人福藥業有限公司，批號：6130518）2 μg/kg。行氣管導管，連接麻醉機行機械通氣，氧濃度調整至50%～60%。連續行呼末二氧化（PetCO2）監測。行橈動脈穿刺連續監測動脈血壓。

1.2.3 維持方法 誘導成功后，吸入2.0%～3.0%七氟烷醚（美國Baxter公司，批號：s027c102）復合靜脈輸注瑞芬太尼 （湖北宜昌人福藥業有限公司，產品批號6130518）0.2 μg/（kg·min）進行維持，氧流量為 2 L/min。氣腹后調整呼吸參數使PetCO2及氣道壓在正常范圍內。以0.5%濃度為單位調整七氟烷吸入濃度，使BIS指數維持在40～60、Narcotrend指數維持在D0～D2。其他監測項目包括連續監測ECG、血壓、心率、SPO2和PetCO2。手術結束前3 min停藥。待患兒自主呼吸恢復，TOF＞90%，呼吸空氣SPO2達95%以上并呼之能應后拔除氣管導管，送麻醉恢復室。

1.3 觀察指標

記錄術中不同時間點（包括誘導前、氣管插管時、切皮時、氣腹時、氣腹后10 min、氣腹消除、拔除氣管導管時）及意識恢復過程BIS與NTI的變化情況；記錄三組患兒手術時長、停藥至自主呼吸恢復時間和術中七氟烷醚用量。七氟烷醚用量=揮發罐濃度（%）×氧流量（L）×手術時間（min）/18.3。 意識恢復情況即對刺激無反應、呼之睜眼、定向力恢復（能正確回答簡單提問，如姓名、年齡等）。

1.4 統計學方法

采用SPSS 16.0統計學軟件進行數據分析，計量資料數據用均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組手術時間、停藥至自主呼吸恢復時間、七氟烷醚用量的比較

三組手術時間比較：BIS組與NTI組手術時間沒有差異，但均比對照組的短（P＜0.05）；三組停藥至自主呼吸恢復時間比較：NTI組停藥至自主呼吸恢復時間均比BIS組和對照組短，差異有統計學意義 （P＜0.01）；三組七氟烷醚用量比較：NTI組與BIS組所用的七氟烷醚的量均比對照組少（P＜0.01），且NTI組的七氟烷醚用量最少（P＜0.01）。見表2。

表2 三組手術時間、停藥自主呼吸恢復時間和七氟烷醚用量的比較（±s）

表2 三組手術時間、停藥自主呼吸恢復時間和七氟烷醚用量的比較（±s）

注：與對照組比較，*P ＜ 0.01；與 BIS組比較，#P ＜ 0.01；NTI：麻醉趨勢指數；BIS：腦電雙頻指數

組別 例數 手術時間（min）停藥至自主呼吸恢復時間（min）七氟烷醚用量（μg）BIS組NTI組對照組26 26 24 70.2±15.8*68.5±14.2*79.3±16.1 6.9±2.1 5.1±1.6*#7.5±2.8 21.5±3.7*18.4±2.4*#25.3±4.2

2.2 術中不同時間點BIS與NTI的變化情況

在誘導前期、氣腹消除和拔除氣管導管時NTI組與BIS值比較差異明顯（P＜0.05或P＜0.01）。見表3。

2.3 BIS組和NTI組在意識恢復情況中的比較

意識恢復情況比較中，小孩恢復定向力時NTI值比BIS值高（P＜0.01）。見表4。

表3 BIS與NTI于術中不同時間點的變化情況（±s）

表3 BIS與NTI于術中不同時間點的變化情況（±s）

注：NTI：麻醉趨勢指數；BIS：腦電雙頻指數

指標 誘導前 氣管插管時 切皮時 氣腹時 氣腹后10 min 氣腹消除 拔除氣管導管時BIS NTI t值P值93.5±2.2 94.6±1.7 2.017 0.049 48.6±5.1 47.2±6.3 0.8807 0.383 47.8±5.2 45.4±4.3 1.814 0.076 46.6±4.8 48.7±3.9 1.731 0.089 50.2±5.1 50.3±5.5 1.428 0.159 68.9±5.7 52.9±6.5 9.437 0.000 91.4±2.3 95.4±1.8 6.983 0.000

表4 BIS組和NTI組在意識恢復情況中的比較（±s）

表4 BIS組和NTI組在意識恢復情況中的比較（±s）

注：NTI：麻醉趨勢指數；BIS：腦電雙頻指數

組別 刺激無反應 呼之睜眼 恢復定向力BIS 組（n=26）NTI組（n=26）t值 P值79.2±4.3 80.2±2.6 1.015 0.315 87.4±7.8 88.0±2.3 0.3762 0.708 91.1±4.8 95.8±2.1 4.574 0.000

3 討論

在外科手術中麻醉扮演著極其重要的角色，合理的麻醉可使患者在手術中免受痛苦，若麻醉不當，給患者造成痛苦的同時還會出現其他一系列的問題。麻醉過深可能給患者留下神經后遺癥甚至危及生命；麻醉過淺，使患者在術中疼痛不適或本能體動導致手術難以進行或發生意外[1]。監測麻醉深度有利于控制麻醉藥劑量，可利用最少的麻醉藥物達到最佳的麻醉效果[2]。有效監測術中麻醉深度不僅可避免因麻醉藥物使用過量而產生的不良反應，同時可縮短患者在麻醉復蘇室的滯留時間，從而提高術后恢復質量[3]。對兒童術中的麻醉深度進行有效、準確的監測是一個尚未解決的難題。以往麻醉醫師多憑自己的經驗來評估麻醉深度，如觀察患者術中的血壓、心率、流淚、出汗等相應情況，但缺乏準確性，無法直接評估并量化患者術后恢復質量變化狀況，甚至對患者意識水平的恢復出現的誤判，導致一系列不良并發癥的發生比如反流誤吸、呼吸抑制、不及時糾正低血糖、低體溫，從而延長患者在復蘇室的滯留時間[4]。準確有效的麻醉深度監測對兒童圍術期平穩顯得尤為重要。

BIS、NTI和熵指數等是目前常用的麻醉深度監測指標，都是根據不同的麻醉深度通過腦電信號反映出來，將腦電信號轉化為數量化的麻醉深度監測指標[5]。理想的麻醉深度監測均具有以下特性[6]：①能有效監測任何手術麻醉期包括誘導期、維持期和蘇醒期；②與大多數麻醉藥物有劑量的相關性并能指導麻醉用藥；③能有效顯示術中知曉的發生情況及系統的異常功能狀態。BIS用于反映與穩態下麻醉藥量在腦內代謝有關，是預測意識水平的有效方法[7]。已有文獻報道，BIS對血流動力學的改變有相當準確的反饋作用[8]。但數據多來自成人的麻醉監測結果，小兒方面的比較少。McCann等[9]研究BIS值與七氟醚麻醉血藥濃度的關系時，發現對小兒的影響與對成人相比較具有相似性。Banntister等[10]也認為BIS值可應用在3～12歲的兒童，并且證明了BIS值隨著麻醉加深而下降的規律。Narcotrend腦電監測儀是由德國研究組開發的新型腦電意識深度監測系統，能自動分析并分級麻醉鎮靜下的腦電圖，從而顯示麻醉鎮靜深度[6]。已有研究表明，NTI是反映麻醉深度的可靠指標，可以綜合反映神經細胞群突觸電位變化的情況[11]。由于小兒中樞神經系統發育隨著年齡的變化而變化，腦電圖形式會發生明顯的改變，NTI和BIS反映的信息也會出現很大變異，因此，還有必要對其不同年齡段小兒進行系統性的研究。Yang等[12]研究靶控輸注丙泊酚預測效應部位濃度與BIS和NTI與的關系時發現，出現意識狀態改變時NTI數值變化范圍比BIS值小，認為NTI能更有效地反映麻醉中患者語言反應消失及意識消失情況。

鑒于既往國內外研究結果，本課題組選擇實施腹腔鏡手術的學齡前兒童作為研究對象，對靜吸復合氣管插管全身麻醉不同階段的麻醉深度進行研究，旨在找到最敏感的麻醉深度指數，用來指導臨床麻醉，使患兒順利度過圍術期，減少侵入性或傷害性刺激給患兒帶來危害。從研究結果來看，從氣腹開始至消除氣腹，NTI波動不大，即NTI受氣腹影響相對不明顯。在氣腹消失時NTI明顯低于BIS，而在拔除氣管導管時NTI明顯高于BIS。在意識恢復方面，從刺激無反應到恢復定向力來看，NTI升高比較明顯，且在恢復定向力這項的觀察時，NTI明顯高于BIS。說明NTI較其他麻醉深度監測儀適用環境廣波動性小，數據處理迅速，有研究證實監測恢復期意識變化更優。與文獻報道結果相似[13]。有研究亦發現，七氟醚吸入麻醉誘導是NTI下降幅度和速率都比BIS大，然而在麻醉恢復期中NTI回升幅度和速度也比BIS大，得出結論：NTI反應麻醉深度更具優勢，分析原因可能與釆集數據的方式和速率有關，也可能與NTI比BIS有更強的抗干擾能力有關[14]。本研究顯示，與對照組相比，BIS組與NTI組的手術時間、停藥至自主呼吸恢復時間明顯縮短，使用七氟烷醚用量也明顯減少，但以NTI組減少更為顯著。

綜上所述，可得出在七氟醚麻醉誘導過程中NTI、BIS的變化趨勢一致，提示NTI和BIS均可監測七氟醚麻醉的麻醉程度變化。利用NTI分級監測麻醉期間意識恢復狀態，可以對患者的麻醉深度進行有效監測，避免蘇醒延遲，節約麻醉用藥。

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