林文　黃健　林松偉　方進(jìn)強(qiáng)　陳鳳兒　王少揚(yáng)

血漿置換聯(lián)合持續(xù)靜脈-靜脈血液濾過治療HBV相關(guān)性肝衰竭患者療效評估

林文黃健林松偉方進(jìn)強(qiáng)陳鳳兒王少揚(yáng)

目的本文旨在評價血漿置換（PE）聯(lián)合持續(xù)靜脈-靜脈血液濾過（CVVH）治療HBV 相關(guān)性肝衰竭患者的療效，探討有效合理的人工肝組合方式。方法 共收集2007年9月至2014年9月期間的HBV相關(guān)性慢加急性或者亞急性肝衰竭患者153例進(jìn)行回顧性分析，其中單純PE治療患者80例，PE聯(lián)合CVVH治療患者73例。結(jié)果 兩組患者基線資料年齡、性別、ALT、Alb、TBil、PT、電解質(zhì)（鈉、鉀、氯、鈣）差異無顯著統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。經(jīng)PE治療后，TBil、ALT均有明顯降低、PT時間明顯縮短（P＜0.05），血鈉濃度有降低，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療72 h后檢測TBil、ALT、PT，與治療前相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。PE聯(lián)合CVVH治療后，TBil、ALT均有明顯降低、PT時間明顯縮短（P＜0.05），血鈉濃度明顯升高（P＜0.05）。72 h后檢測TBil、ALT與治療前相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），PT時間明顯縮短（P＜0.05），血鈉濃度仍維持較高水平（P＜0.05）。以開始治療3個月為觀察期，評價有效率，兩組比較，PE+CVVH聯(lián)合治療組有效率明顯高于PE單獨(dú)治療組（P＜0.05）。結(jié)論 PE聯(lián)合CVVH治療HBV相關(guān)性肝衰竭患者的療效優(yōu)于單獨(dú)PE治療，特別是在糾正和維持水電解質(zhì)方面有明顯優(yōu)勢。

HBV；肝功能衰竭；血漿置換；持續(xù)靜脈-靜脈血液濾過

目前我國引起肝衰竭的主要病因仍然是HBV，約占80％～85％，慢加急性或亞急性肝功能衰竭是最常見的類型之一。HBV相關(guān)性肝衰竭發(fā)病機(jī)制復(fù)雜且預(yù)后極差。人工肝支持系統(tǒng)對肝衰竭的治療作用已得到臨床的廣泛認(rèn)可，其中血漿置換（PE）應(yīng)用最為普遍，但受到血漿來源的制約，血液透析、濾過、吸附等治療肝衰竭的效果有限，組合應(yīng)用人工肝技術(shù)和方法成為必然的選擇。本文回顧性總結(jié)153例HBV相關(guān)性肝衰竭患者，分為血漿置換治療組和血漿置換聯(lián)合連續(xù)靜脈-靜脈血液濾過（CVVH）治療組進(jìn)行分析比較，評估血漿置換聯(lián)合CVVH治療HBV相關(guān)肝衰竭的療效。

資料和方法

一、病例選擇

回顧性分析2007年9月至2014年9月南京軍區(qū)福州總醫(yī)院感染科收住的HBV相關(guān)性慢加急性或亞急性肝功能衰竭患者153例，73例接受血漿置換聯(lián)合CVVH治療，其中男性58例，女性15例，平均年齡43.6歲（43.6±21.8）；80例患者僅接受血漿置換治療，其中男性69例，女性11例，平均年齡45.7歲（45.7±22.5）。診斷標(biāo)準(zhǔn)均符合2006年出版的《肝衰竭診治指南》。排除合并基礎(chǔ)性疾病患者，排除合并酒精性、藥物性、免疫性及其他病毒所致的肝功能衰竭患者。為兩組間資料的可比性，所收集病例不包括HBV相關(guān)性慢性重癥患者，包括嚴(yán)重肝硬化失代償期或在肝硬化基礎(chǔ)上的急性肝功能衰竭患者。兩組間治療前，ALT、TBil、Alb、PT和凝血酶原活動度、肌酐、尿素、電解質(zhì)（鈉、鉀、氯、鈣）水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），兩組年齡、性別差異也無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者均給予核苷（酸）類藥物抗病毒治療和常規(guī)保肝支持對癥等綜合治療。

二、CVVH方法

首先建立深靜脈通路，優(yōu)先選擇右股靜脈置入雙腔血濾導(dǎo)管，然后進(jìn)行連接管路，用Edwards Lifesciences LLC（A-quafius for Platinum Software version 6）生產(chǎn)的人工肝治療儀進(jìn)行CVVH，選用AV600s膜濾器，開機(jī)自檢成功后統(tǒng)一應(yīng)用普通肝素640萬單位+生理鹽水2000 m L預(yù)充。采用碳酸氫鈉置換液配方（生理鹽水2500m L、滅菌水800m L、碳酸氫鈉200 m L、50％葡萄糖14 m L、氯化鉀8 m L），5％葡萄糖酸鈣25 m L+25％硫酸鎂2.7 m L以16 m L/h速度于其他靜脈通路持續(xù)靜脈泵入。參數(shù)設(shè)置根據(jù)患者病情靈活掌握，濾過時間8～12 h。

三、PE方法

在內(nèi)科綜合治療的基礎(chǔ)上采用人工肝支持治療，采用Edwards Lifesciences LLC（A-quafius for Platinum Software version 6）生產(chǎn)的人工肝治療儀，以血漿置換治療為主要手段，每次血漿置換量2000～3000 m L，平均2500 m L，血液泵速度80～120 m L/min。患者治療的次數(shù)在1～5次，平均（1.8±0.6）次/人，治療間隔時間3～5 d。治療中，肝素鈉根據(jù)凝血酶原時間調(diào)整劑量。治療過程中行心電監(jiān)護(hù)和血氧飽和度監(jiān)測。治療前后分別測定生化全套，凝血4項及血常規(guī)。

四、近期療效判斷

治療后3個月判斷近期療效：總有效率（％）=（治愈病例數(shù)+好轉(zhuǎn)病例）/總病例數(shù)×100％。預(yù)后判斷根據(jù)指南，對患者近期療效判斷標(biāo)準(zhǔn)如下：（1）臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)為乏力、納差、腹脹、尿少、出血傾向和肝性腦病等臨床癥狀消失；黃疸消退，肝臟恢復(fù)正常大小；肝功能指標(biāo)基本恢復(fù)正常；INR恢復(fù)正常。（2）臨床好轉(zhuǎn)指標(biāo)為乏力、納差、腹脹、尿少、出血傾向明顯好轉(zhuǎn)，肝性腦病相關(guān)的臨床癥狀消失；黃疸、腹水等體征明顯好轉(zhuǎn)；肝功能指標(biāo)明顯好轉(zhuǎn)，TBil降至正常值5倍以下，INR＜1.6。治愈及好轉(zhuǎn)者判為治療有效。（3）無效為治療后，癥狀體征無明顯好轉(zhuǎn)甚至出現(xiàn)惡化，肝功能指標(biāo)無明顯改善甚至變差；其中包括自動出院、死亡和肝移植的病例［1］。

五、統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS13.0數(shù)據(jù)處理軟件，計數(shù)資料組間比較用Pearsonχ2檢驗，計量資料組內(nèi)比較用配對t檢驗，兩組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗，多組組間比較采用單因素方差分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)　果

一、PE和PE+CVVH治療生化和電解質(zhì)的觀察

從表1中可見：PE治療組同治療前相比，ALT、TBil、Alb及PT均有改善，但血清Na+和Cl-濃度降低，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；對于PE聯(lián)合CVVH組同治療前相比，不但ALT、TBil、Alb及PT均有改善，并且血清Na+和Cl-濃度明顯升高（P＜0.05），低鈉、低氯血癥明顯改善。治療后兩組間進(jìn)行比較，PT改善和低鈉、低氯血癥改善在聯(lián)合治療組明顯優(yōu)于單純PE治療組。

二、治療結(jié)束72 h生化指標(biāo)的觀察

從表2和表3觀察所見：治療結(jié)束72 h后再次和治療前相比，對于PE組僅有ALT下降，但TBil、ALB、PT均無明顯改善；而對于PE聯(lián)合CVVH組，ALT有改善，同時PT時間也明顯縮短。ALT下降不排除隨著病情發(fā)展，出現(xiàn)膽酶分離現(xiàn)象，而PT改善提示肝功能改善。

三、近期療效觀察

從表3結(jié)果看，以治療后3個月為觀察期，按指南標(biāo)準(zhǔn)分析［1］，PE聯(lián)合CVVH組近期療效明顯優(yōu)于單獨(dú)PE治療組（P＜0.05）。

表1　PE和PE+CVVH治療后生化和電解質(zhì)的比較（ˉx±s）

表2　PE和PE+CVVH治療72h后生化指標(biāo)的觀察（ˉx±s）

表3　PE治療組和PE+CVVH治療組近期療效比較

討　論

目前治療肝功能衰竭缺乏特異有效藥物，臨床病死率高達(dá)60％～80％。肝移植是肝衰竭尤其是慢加急性肝衰竭和慢性肝衰竭最有效和最終選擇的治療手段，但費(fèi)用昂貴，供體來源困難，移植后排斥反應(yīng)及相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生限制了臨床的廣泛應(yīng)用。

人工肝支持治療是近年來治療重癥肝功能衰竭應(yīng)用較廣的一種治療手段，而人工肝支持治療模式較多，如單純血漿置換、分子吸附再循環(huán)、血液透析濾過、膽紅素吸附等［2］。結(jié)合患者的病情及生物化學(xué)指標(biāo)探索出適合患者的個體化治療模式，尤其是組合治療模式，對提高患者的預(yù)后有重要的臨床意義。單純的血漿置換治療僅僅只是大量的等量置換血漿，雖然能清除肝功能衰竭后體內(nèi)蓄積的大量毒性物質(zhì)，補(bǔ)充新鮮的血漿，但因不能糾正電解質(zhì)紊亂，改善腎功能，穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，故可能發(fā)生失衡綜合征，引起枸櫞酸中毒、低血鈣、稀釋性低鈉及代謝性堿中毒等。為了進(jìn)行有效的組合，克服單純血漿置換缺點(diǎn)，提高療效，許多學(xué)者做了探討。如劉鳳華等［3］比較了血漿置換與血漿置換聯(lián)合血漿膽紅素吸附兩種治療措施的療效，雖然在短期內(nèi)降低膽紅素后療效明顯，但總體改善無明顯差異。徐曉玲等［4］對2例妊娠期急性脂肪肝患者采用CVVH聯(lián)合PE治療，取得明顯效果，兩例患者均搶救成功。朱冬冬［5］采用了CVVH聯(lián)合血漿膽紅素吸附治療肝功能衰竭患者，不但在降低膽紅素方面療效明顯，并且在改善癥狀和MELD評分均有明顯提高。以上資料提示，PE聯(lián)合CVVH可能是相對理想的人工肝組合模式。本文總結(jié)了73例PE聯(lián)合CVVHHBV相關(guān)性肝功能衰竭患者，在生化指標(biāo)方面，無論是同治療前相比，還是同PE治療組相比，PT有明顯改善，特別是在糾正低鈉、低氯血癥，維持水電解質(zhì)方面療效明顯。眾所周知，肝功能衰竭，患者低鈉血癥不單純是攝入不足或者稀釋性低鈉，主要是細(xì)胞功能衰竭，鈉-鉀泵功能不足所致，僅僅靠補(bǔ)充鈉很難糾正，并且存在腦水腫和鈉水潴留的危險，而CVVH是持續(xù)緩慢濾過，在不嚴(yán)重影響血流動力學(xué)和急劇改變水電解質(zhì)狀況的情況下，維持水電解質(zhì)平衡。另外，觀察治療72 h后相關(guān)指標(biāo)變化，以評估治療后肝臟自身再生功能和恢復(fù)情況，PE聯(lián)合CVVH組雖然ALb、TBil等沒有改變，但反映肝功能恢復(fù)的關(guān)鍵指標(biāo)PT明顯改善，而PE組在72 h后僅有ALT降低，其他指標(biāo)均未見改善。同時本文分析3個月近期療效，PE聯(lián)合CVVH 組有效率63.01％（46/73），高于PE治療組56.25％（45/80）。本研究提示，血漿置換聯(lián)合血液濾過是有效的人工肝組合之一，特別是早中期肝功能衰竭合并存在水電解質(zhì)平衡紊亂患者效果更理想。如何讓過濾液的配比更加個體化及持續(xù)濾過的最佳時間長度，還有待日后探討。

1中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會肝衰竭與人工肝學(xué)組，中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會重型肝病與人工肝學(xué)組.肝衰竭診療指南.中華肝臟病雜志，2006，14：643-646.

2張洪為，李代渝.國內(nèi)血漿置換治療慢性重型肝炎療效的Meta分析.中國輸血雜志，2011，24：924-928.

3徐曉玲，盧年芳，鄭瑞強(qiáng).持續(xù)靜脈靜脈血液濾過聯(lián)合血漿置換治療妊娠急性脂肪肝臨床分析.內(nèi)科急危重癥雜志，2012，18：375-376.

4朱冬冬，龔德華，徐斌，等.組合式連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過-膽紅素吸附系統(tǒng)在高膽紅素血癥治療中的應(yīng)用.腎臟病與透析腎移植雜志，2011，20：204-211.

5劉鳳華，賀玉凱，李慶方，等.不同人工肝方法治療乙型肝炎肝衰竭的療效對比分析.世界華人消化雜志，2013，21：1871-1876.

2015-03-28）

（本文編輯：易玲）

350300 福建省福清市醫(yī)院感染科（林文，黃健，林松偉，方進(jìn)強(qiáng)，陳鳳兒）；南京軍區(qū)福州總醫(yī)院感染科（王少揚(yáng)）

王少揚(yáng)，Email：wsyang2005@163.com