從公共管理視角分析南寧市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展

黃維 王慧敏 唐才宗

摘 要：結(jié)合案例，通過文獻(xiàn)研究、問卷調(diào)查、新聞、網(wǎng)絡(luò)、專家訪問等方法收集資料，從公共管理視角，采用SWOT分析方法討論南寧市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)（community health service，CHS）建設(shè)的現(xiàn)狀、問題，探討解決群眾“看病難”問題，提高醫(yī)療資源利用效率，更有效的實(shí)現(xiàn)醫(yī)療公平的對策建議。結(jié)果發(fā)現(xiàn)：南寧市的CHS建設(shè)還不夠完善，經(jīng)費(fèi)、人才資源短缺直接影響了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能力，是當(dāng)前南寧市CHS體系建設(shè)面臨的主要困難；其次是缺乏優(yōu)惠政策引導(dǎo)，群眾還沒有真正感受到在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)看病的好處。三是群眾對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)缺乏了解，相較大醫(yī)院，對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)認(rèn)同程度存在差距，主動(dòng)到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)尋求服務(wù)還不積極，導(dǎo)致社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)對象較少，大醫(yī)院看病擁堵現(xiàn)象。南寧市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的特點(diǎn)為：

①公共衛(wèi)生職能突出；

②在促進(jìn)群眾健康保健、疾病預(yù)防上優(yōu)勢明顯；

③具有方便、快捷等社區(qū)服務(wù)特點(diǎn)；

④公共財(cái)力投入仍然較為薄弱；

⑤基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)水平較低；

⑥城區(qū)間社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源分布不平衡。

結(jié)論：建議出臺(tái)政策優(yōu)惠，使群眾更多享受到社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)的實(shí)惠；積極促進(jìn)大醫(yī)院與CHS開展技術(shù)合作；引進(jìn)質(zhì)量管理體系，發(fā)展中醫(yī)特色醫(yī)療服務(wù)，使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)更深入群眾；加大社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)建設(shè)的資金投入，建議建立區(qū)域衛(wèi)生服務(wù)評估制度，平衡區(qū)域發(fā)展。

關(guān)鍵詞：公共管理；服務(wù)；醫(yī)療

1 案例

在廣西醫(yī)科大一附院，到產(chǎn)科掛號的人排著長隊(duì)，排在隊(duì)尾的黃女士不停地掏出手機(jī)看時(shí)間，等了約30分鐘后才掛上號。記者注意到，有幾個(gè)病人等得不耐煩，中途離開。自治區(qū)人民醫(yī)院目前實(shí)行分樓層分科室掛號，每層樓都能掛號，分流一部分病人。此外病人還能通過“114”進(jìn)行電話預(yù)約掛號，也能免去現(xiàn)場掛號排長隊(duì)之苦，但是存在部分預(yù)約病人不按預(yù)約時(shí)間候診等問題，也對現(xiàn)場掛號的病人造成影響。記者當(dāng)天在門診看到，在上午的就診高峰期，多數(shù)科室的掛號處還是排著長隊(duì)，婦科和兒科尤為火爆。排在婦科的林小姐向記者抱怨“排了一個(gè)多小時(shí)了”。兒科這邊，的士司機(jī)盧先生上午8時(shí)不到，就帶小孩來看病，看完病已快中午了。他說，因?yàn)閬淼迷纾瑨焯柕臅r(shí)間倒是不長，但候診時(shí)間太久，從掛上號到走進(jìn)診室，中間等了一個(gè)多小時(shí)[1]。

來到北湖南棉社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，這里完全沒有大醫(yī)院的繁忙景象。市民唐先生因扁桃腺發(fā)炎來看病，一分鐘也不用等，直接走進(jìn)診室就看上病了。該中心負(fù)責(zé)人坦承，在社區(qū)醫(yī)院，很少能看到排隊(duì)的場面，通常都是隨到隨看，有時(shí)候是專家在診室里坐等病人。有社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)生笑稱這種現(xiàn)場是“旱的旱死，澇的澇死”[1]。

不少社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人坦承，雖然從國家到地方，政府都明確社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的“公益性”，但在政府投入不足的情況下，一些原本是公益性質(zhì)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，為了生存，不得不把很多心思放在經(jīng)營上，而忽略了預(yù)防、康復(fù)、保健等公共衛(wèi)生服務(wù)。南寧一位社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人透露，目前政府購買的僅是公共衛(wèi)生服務(wù)，沒考慮到房租以及人員工資。例如社區(qū)醫(yī)院的房子問題，除了一些大醫(yī)院舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)有自己的門面，大多社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)仍要解決租房問題，設(shè)在市中心地段的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)承擔(dān)的房租更貴。這位負(fù)責(zé)人算了一筆賬：2009年，政府購買他所在的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)提供的公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)貼是10萬元，遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠維持服務(wù)站的開支。“光人員工資一個(gè)月就要1.5萬元，房租水電每個(gè)月支出0.8萬元左右，一年下來這些開支就達(dá)到了27萬多元。”這位負(fù)責(zé)人說：“有時(shí)候政府購買公共衛(wèi)生服務(wù)的補(bǔ)貼，當(dāng)年不能及時(shí)撥付到位，經(jīng)營者就不得不自己先墊資。這樣一來，能不想辦法在看病方面增加收入嗎？”[2]。

2 研究方法

SWOT分析最早是由美國舊金山大學(xué)韋里克（H.weihric）教授于20世紀(jì)80年代初提出，是一種綜合考慮企業(yè)內(nèi)部條件和外部環(huán)境的各種因素，進(jìn)行系統(tǒng)評價(jià)，分析其優(yōu)勢（strength）、劣勢（weakness）、機(jī)遇（opportunity）、威脅（threats）從而選擇最佳的經(jīng)營戰(zhàn)略的方法[3]。SWOT分析方法已經(jīng)廣泛的適用于企業(yè)并得到認(rèn)可，SWOT同樣適用于公共管理發(fā)展策略研究。在把握南寧市CHS體系發(fā)展特點(diǎn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合外部環(huán)境的變化，應(yīng)用SWOT分析對南寧市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)內(nèi)外部條件等各方面內(nèi)容進(jìn)行綜合和概括。其中，優(yōu)勢、劣勢分析著眼于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)自身的職能、實(shí)力，在解決居民“看病難”能力上與大醫(yī)院的比較，機(jī)會(huì)和威脅分析則注重外部環(huán)境的變化及其對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的可能影響。

3 南寧市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)的SWOT分析

3.1 優(yōu)勢

①獲取便捷，方便居民就近醫(yī)療。至2010年年底，南寧市共有城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)96個(gè)（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心34個(gè)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站62個(gè)），其中政府舉辦的有67個(gè)（中心31個(gè)、站36個(gè)）、社會(huì)力量舉辦29個(gè)（中心3個(gè)、站26個(gè)），覆蓋服務(wù)人口約190萬人，其中戶籍人口約160萬人[4]，城市人口覆蓋率約70%。相比大醫(yī)院社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)對群眾來說更易獲取，在公共衛(wèi)生方面的職能突出。

②醫(yī)療與保健相結(jié)合，有效預(yù)防和控制疾病。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的主要具有預(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)、健康教育、計(jì)劃生育“六位一體”的綜合服務(wù)功能，在提高全民健康水平上采取的是防治策略，即以一級預(yù)防為主，以減少發(fā)病率和病死率為目標(biāo)，以控制危險(xiǎn)因素為主要內(nèi)容，以健康教育和健康促進(jìn)為手段，二、三級預(yù)防并重策略，在疾病控制和預(yù)防、群眾健康保健上有重要作用。

③醫(yī)療費(fèi)用相對較低。由于醫(yī)療藥品的進(jìn)貨渠道不同，大醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在藥價(jià)上有差別，大醫(yī)院進(jìn)貨過程經(jīng)過一步步審查，藥品質(zhì)量有保證，但是藥價(jià)比藥房和社區(qū)醫(yī)院高；社區(qū)醫(yī)院進(jìn)貨渠道單一，但南寧市實(shí)行社區(qū)診所藥品“零差價(jià)”銷售后，價(jià)格絕大多數(shù)都要比藥房便宜，不足是藥物種類固定為基本藥物，種類相較大醫(yī)院少。

3.2 劣勢

①基礎(chǔ)設(shè)施薄弱。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)設(shè)備簡單，工作環(huán)境較差、技術(shù)力量較大型醫(yī)院薄弱。目前南寧市建立的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，新建的是少數(shù)，多數(shù)由二、三級醫(yī)院或下屬衛(wèi)生所和企業(yè)醫(yī)院或企業(yè)衛(wèi)生所轉(zhuǎn)型[4]，普遍存在著環(huán)境差、房舍缺、設(shè)備不足的問題。

②人才資源短缺。工資低、福利待遇問題使醫(yī)務(wù)人員流動(dòng)性快，同時(shí)由于全科醫(yī)生的培訓(xùn)、職稱晉升制度尚不完善[5]，不能滿足社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員對職業(yè)發(fā)展的高層次需求，因此社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)留不住高素質(zhì)人才。

③醫(yī)療技術(shù)水平薄弱。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員未經(jīng)過系統(tǒng)培訓(xùn)，受理論知識、臨床經(jīng)驗(yàn)、法律知識、道德規(guī)范等方面的局限，醫(yī)療技術(shù)水平薄弱。

④區(qū)域資源分布不平衡。目前青秀區(qū)、西鄉(xiāng)塘區(qū)、高新區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，覆蓋率較高，但江南、興寧、良慶、邕寧各區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)還較少。近年來，南寧市城市化進(jìn)程明顯加快，但社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)建設(shè)尚未同步發(fā)展，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系不健全，基層公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療任務(wù)難以落實(shí)；鳳嶺南、相思湖、五象新區(qū)等區(qū)域，尚未開展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作。

3.3 機(jī)遇

①政策支持。為促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展、中央制定了一系列政策，按照中央文件的精神，廣西先后下發(fā)了《關(guān)于印發(fā)廣西壯族自治區(qū)城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)助政策實(shí)施辦法（試行）的通知》（桂財(cái)〔2007〕5號）、《廣西壯族自治區(qū)人民政府關(guān)于加快城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的實(shí)施意見》（桂政發(fā)〔2007〕16號）、《關(guān)于建立全區(qū)城市社區(qū)衛(wèi)生工作統(tǒng)計(jì)報(bào)告制度的通知》（桂衛(wèi)婦社〔2007〕19號）、《關(guān)于印發(fā)<廣西壯族自治區(qū)城市社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目考核辦法及標(biāo)準(zhǔn)（試行）>的通知》（桂衛(wèi)婦社〔2007〕26號）等文件。這些政策的制定，促進(jìn)了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的快速發(fā)展，并使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的管理更加科學(xué)規(guī)范。

②大醫(yī)院醫(yī)療資源擁堵。南寧市區(qū)有二級以上醫(yī)院20所，大部分集中于老城區(qū)域，而新建城區(qū)醫(yī)療資源相對不足，部分居民就診不方便。三級醫(yī)院承擔(dān)了大量常見病、多發(fā)病及慢性病的診治工作，出現(xiàn)看病長龍，導(dǎo)致群眾看病難、看病貴的問題。

③群眾對健康保健的重視。隨著環(huán)境污染、食品安全問題日趨增多，群眾對疾病的預(yù)防、健康保健方面重視程度提高，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)作為一線醫(yī)療機(jī)構(gòu)，相較大醫(yī)院，與群眾聯(lián)系更緊密，更具親和性，可及性。

3.4 威脅

①存在醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)以社區(qū)、家庭和居民為服務(wù)對象，其主要對象是婦女、兒童、老年人、慢性病人、殘疾人、貧困居民等，服務(wù)對象具有復(fù)雜性，對醫(yī)療需求存在很大差異，醫(yī)療設(shè)備水平相較大醫(yī)院較低，由于社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)小，服務(wù)對象復(fù)雜，對醫(yī)務(wù)人員全科專業(yè)素質(zhì)要求較高，但目前醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)與社區(qū)醫(yī)院職能要求仍有差距，決定了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)存在醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。

②行業(yè)競爭性。由于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)門面、改善設(shè)備、醫(yī)務(wù)人員待遇等資金大多數(shù)通過自籌解決，因此受經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)使，仍然存在無證經(jīng)營、掛靠經(jīng)營、違規(guī)經(jīng)營現(xiàn)象。諸如無證經(jīng)營的所謂“黑診所”，以單純追求經(jīng)濟(jì)利益為目的，開展超范圍服務(wù)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)也是屢見不鮮。如果不采取有效的措施予以解決，會(huì)導(dǎo)致公共衛(wèi)生體系底層的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的有益作用難以實(shí)現(xiàn)，并會(huì)產(chǎn)生不良的社會(huì)影響。

③群眾認(rèn)同感低。雖然社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)相較大醫(yī)院方便，在費(fèi)用上也相對便宜，但群眾對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)認(rèn)可度較低。很多病人擔(dān)心，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在設(shè)備、醫(yī)務(wù)人員的資質(zhì)、藥品配備等方面都不如大醫(yī)院，在社區(qū)醫(yī)院看病會(huì)不會(huì)出現(xiàn)誤診、延誤病情，因此在可能情況下，群眾都希望到醫(yī)療條件好的大醫(yī)院就診。

3.5 構(gòu)造SWOT矩陣（表1）

4 對策及建議

4.1 SO策略

建議制定優(yōu)惠政策，用經(jīng)濟(jì)杠桿引導(dǎo)群眾使用社區(qū)醫(yī)療服務(wù)。

建立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)保扶持政策，將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)納入醫(yī)療保險(xiǎn)體系，降低參保人員在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用的個(gè)人支付比例。使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能夠以較低的診療費(fèi)用和藥費(fèi)自付比例吸引群眾就醫(yī)。規(guī)定基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診，逐步實(shí)現(xiàn)群眾一般的常見病、多發(fā)病、地方病在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就醫(yī)，實(shí)現(xiàn)普通病患與疑難病患分流。逐步形成“小病在社區(qū)，大病進(jìn)醫(yī)院”的格局。

4.2 WO策略

建議制定優(yōu)惠政策，促進(jìn)大中型醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)多種形式的聯(lián)合與合作。建議社會(huì)力量開辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)或個(gè)人給予一定的優(yōu)惠政策，鼓勵(lì)和支持企事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體和個(gè)人，積極參加社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)，把社會(huì)資金吸引到社區(qū)衛(wèi)生服事業(yè)上來。

以南寧市區(qū)內(nèi)各個(gè)大型綜合性醫(yī)院為中心點(diǎn)，一家大型醫(yī)院輻射周邊若干社區(qū)醫(yī)院，負(fù)責(zé)為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)提供技術(shù)、人力上的支持。在增強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)療水平的同時(shí)，大醫(yī)院的醫(yī)生還可以成為社區(qū)醫(yī)院醫(yī)師的指導(dǎo)醫(yī)師，提升社區(qū)醫(yī)療人才的素質(zhì)。制定醫(yī)務(wù)人員輸出制度，大醫(yī)院可以有計(jì)劃地輸送初晉中、中晉高醫(yī)師到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)服務(wù)一定時(shí)間。這樣可以使大醫(yī)院的醫(yī)師了解基層的基本工作流程以及社區(qū)患者的實(shí)際要求，根據(jù)實(shí)際情況更加合理地制定治療方案。同時(shí)，可以帶動(dòng)、提高社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)療隊(duì)伍的基本水平。一方面使大醫(yī)院醫(yī)師的水平進(jìn)一步提高，另一方面可以全面提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)療水平。

4.3 ST策略

建議引入質(zhì)量管理體系。發(fā)展中醫(yī)特色醫(yī)療服務(wù)，加強(qiáng)知識宣貫，提高居民對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的認(rèn)識。

在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)引入質(zhì)量管理體系，建立、健全醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督測量機(jī)制、過程控制機(jī)制、風(fēng)險(xiǎn)識別與控制機(jī)制、評估和持續(xù)改進(jìn)機(jī)制。對醫(yī)療服務(wù)過程進(jìn)行面向?qū)ο蟆⒚嫦蜻^程的質(zhì)量管理，保證醫(yī)療過程的可追溯性、可控性。對醫(yī)療服務(wù)過程進(jìn)行有效監(jiān)督管理。

由于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，具有為居民提供健康教育、預(yù)防、保健、康復(fù)、計(jì)劃生育服務(wù)和一般常見病、多發(fā)病的基本醫(yī)療“六位一體”的功能，因此要利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)分布廣、接近群眾的特點(diǎn)，積極開展居民樂于接受的特色服務(wù)。發(fā)揮廣西本地中醫(yī)藥優(yōu)勢，開展中醫(yī)特色服務(wù)，例如中草藥和針炙、按摩、刮痧、藥繕、食療等中醫(yī)傳統(tǒng)技術(shù)療法，為居民提供健康和形式多樣的服務(wù)。同時(shí)在服務(wù)中加強(qiáng)醫(yī)療知識普及，提高群眾對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的認(rèn)同感。

4.4 WT策略

建議加大投資力度，建立區(qū)域衛(wèi)生服務(wù)評估制度，完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)設(shè)施。

由政府主導(dǎo)，加大資金投入，建立起穩(wěn)定的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)籌資和投入機(jī)制，使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的“公益性”得到強(qiáng)化。建立區(qū)域衛(wèi)生服務(wù)評估制度，在一定周期內(nèi)，根據(jù)城區(qū)經(jīng)濟(jì)狀況、人口結(jié)構(gòu)、地理環(huán)境、衛(wèi)生與疾病狀況、群眾需求等因素的變化，對區(qū)域衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行評估，根據(jù)協(xié)調(diào)、持續(xù)發(fā)展理念，以區(qū)域內(nèi)所有人群都能得到他們該得到的健康需求為目標(biāo)，同時(shí)又符合成本效益原則，合理布局、建設(shè)大型綜合醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，使衛(wèi)生服務(wù)總供給與總需求基本平衡，促進(jìn)醫(yī)療資源均等化，更好地為群眾提供醫(yī)療服務(wù)，形成區(qū)域衛(wèi)生的整體發(fā)展。

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[4]《南寧城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃（2011—2015）》.2010.

[5]陳潔，董建琴，丁靜，等.不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)工作人員滿意度分析[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2008，11（4A）：631-634.