李俊華　李茂才

·中醫論壇·

腰椎骨折患者舌苔變化與MRI軟組織積液的關系

李俊華李茂才

目的 分析腰椎骨折患者舌苔與磁共振成像（MRI）腰部軟組織積液的相關性。方法 170例腰椎骨折住院患者，行腰椎MRI檢測后，分為積液組和無積液組，觀察兩組膩苔出現時間。結果 積液組至第3天患者全部出現膩苔，無積液組至第3天僅12.5%患者出現膩苔。結論 MRI顯示出現軟組織積液可作為體內有痰濕存在的依據。

舌苔 磁共振成像 腰部損傷

骨折創傷易導致胃腸功能紊亂。中醫藥在改善胃腸功能方面發揮著優勢。四診是運用中醫藥的基礎，其中舌診是中醫四診的重要組成部分，中醫自古就有“舌為脾胃之外候”之說。胃腸疾病在舌像的反映上尤為靈敏。作者經過多年臨床觀察，發現通過磁共振成像（MRI）早期可以發現腰部急性損傷患者體內存在痰濕（腰部軟組織積液），MRI變化早于患者的舌苔變化，有助于患者的早期中醫診斷治療。為了驗證該經驗的正確性，2011年9月至2014年5月期間作者對170例腰椎骨折患者的舌苔變化與腰部MRI進行觀察，報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 2011年9月至2014年5月期間本院骨科腰椎骨折住院患者共170例，其中男104例，女66例；年齡18～53歲。均無神經損傷；L1骨折88例，L2骨折52例，L3骨折20例，L4骨折10例。

1.2納入標準 （1）受傷后12h內入院。（2）無高血壓、心腦血管病史，無糖尿病史，無消化道潰瘍病史。（3）無開放傷口。（4）無腰椎以外部位骨折。（5）半年內無手術史。

1.3方法 （1 ）檢查方法：受傷后24h內行腰椎MRI檢查。受傷后當天、第2、3天分別觀察舌象并記錄。（2 ）觀察方法：根據MRI是否出現腰骶段皮下組織積液的情況，將患者分為積液組（98例）和無積液組（72例）。在受傷當天、第2、3天觀察兩組患者是否出現膩苔，并記錄首次出現膩苔的時間。

2　結果

2.1首次出現膩苔的時間及相應人數 積液組（98例）受傷當天即出現膩苔有7例，第2天出現膩苔有36例，第3天出現膩苔有55例，至第3天出現膩苔的例數比為100%。平均為傷后2.48d出現膩苔。出現膩苔時間比MRI顯示胸腰骶段軟組織積液遲1.48d。無積液組（72例）受傷當天即出現膩苔有0例，第2天出現膩苔有0例，第3天才出現膩苔有9例，至第3天出現膩苔的例數比為12.5%。

2.2MRI與舌苔的表現 見圖1～4。

圖1　MRI顯示：L1骨折，箭頭所指白色條狀液體信號為皮下組織積液。

圖2　圖1患者傷后第3天舌苔，可見舌中舌根出現膩苔。

圖3　MRI顯示：L4～5、L5～S1椎間盤突出。箭頭所指白色網格狀液體信號為皮下組織積液。

圖4　圖3患者傷后第2天舌苔，可見舌中舌根出現膩苔。

3　討論

脊柱骨折患者急性期胃腸運動的改變是應激所致全身反應的一部分。因為應激可使調節胃腸運動的中樞自主神經系統、局部神經系統、交感、副交感神經功能性失衡或紊亂。同時創傷應激可導致機體中樞和外周釋放大量的兒茶酚胺、前列腺素等。兒茶酚胺、前列腺素等可通過改變胃腸道黏膜的微循環，使腸道的營養、代謝發生障礙，干擾胃腸肌電和機械活動。β-內啡肽、胃動素、膽囊收縮素等可直接抑制或加強胃腸運動的神經肽分泌，其失衡亦將導致胃腸動力紊亂。

胃腸功能紊亂是導致胃黏膜損傷的始發原因。研究發現應激致胃黏膜損傷前均有胃的強烈高振幅收縮，強烈的收縮會阻斷通過胃壁的小血管，使血流受阻，黏膜缺血，胃壁抗損傷能力下降，再加上胃酸等攻擊因子的侵蝕，造成黏膜損傷。

胃腸功能紊亂會出現腹痛、惡心、嘔吐、便秘、腹瀉等癥狀，會影響患者的藥物治療、營養攝入、吸收以及患者的生活質量。此亦是創傷患者發生吸入性肺炎的易患因素，對患者的預后有較大的影響。近年來，臨床和實驗研究顯示中醫藥在增強胃黏膜防御能力、提高愈合質量方面具有優勢［1，2］。

中醫學認為血水同源，《金匱要略》提出：血不利則為水。損傷積瘀，瘀凝氣滯則易成痰聚濕。沙書壬在《醫原記略·濕病證治》中指出：“凡病之有形者，非痰則血，亦由濕瘀也?！碧谱诤Ｔ凇堆C論·瘀血》中指出：“血積既久，亦能化為痰水?！保凇堆C論·腫脹》中指出“又有瘀血流注，亦發腫脹者，乃血變成水之證。……血既變水，即從水治之?！庇纱丝梢?，腰椎骨折時不僅局部瘀血積聚而且常伴有“津聚水停”的病理變化。因而，作者認為此類瘀血兼有“津聚水?！毖考毙該p傷只有治瘀兼以治濕，才能做到水利津布，脈道潤滑，血流暢利，此時濕化則血行，更有利于瘀血的及時消散。在理傷中不僅要重視氣血，亦要注重判斷患者體內是否存在“痰濕”，若出現痰瘀膠著易使疾病反復。故在治療腰椎骨折時必須重視對“痰濕”的判斷。

如何判斷患者體內有“痰濕”，常規的方法是觀察舌苔。舌苔的變化，能夠客觀反映出正氣的盛衰，病邪的深淺，邪氣的性質以及病情的進退，還能判斷疾病的轉歸和預后。舌苔是由脾胃之氣蒸化胃中食濁而產生的，但是在腰部急性損傷早期，雖然患者機體受到較大的損害，由于受傷時間短，患者的脾胃之氣尚未受到影響，因此由脾胃之氣蒸化胃中食濁而產生的舌苔不能真實的反映患者機體的正氣盛衰，病邪深淺。因此，作者認為利用舌診來判斷早期腰椎骨折患者體內是否存在“痰濕”具有一定的局限性，而通過MRI觀察腰部軟組織是否存在積液來判斷“痰濕”則可以彌補舌診的局限性。

MRI被認為是檢查軟組織病變的敏感方法，臨床研究中，MRI已被用于診斷髂腰肌勞損性損傷［3］、精英級女體操運動員下腰痛［4］、髂腰肌腱勞損性損傷［5］。在本資料中，部分急性腰部損傷患者的MRI顯示在皮下組織或腰部肌肉存在一些高信號積液，其表現為細長不規則扭曲線狀、局灶性片狀或結節狀形態。作者認為這些升高信號的產生可能是由于急性腰部損傷后出現腰部不穩，局部肌肉痙攣，微循環障礙，導致局部皮下組織或腰部肌肉出現積液［6］。

研究發現［7］，外傷性骨折患者由于外傷引發局部炎癥反應，產生軟組織積液，炎癥促使轉化生長因子-β（TGF-β）的自分泌和旁分泌，使TGF-β分泌過多，故血清TGF-β水平顯著高于正常人。血清TGF-β表達的高峰期在傷后36h。TGF-β水平表達的變化是影響舌苔上皮細胞凋亡并導致舌苔厚度變化的重要原因［8］。舌苔的厚度與舌上皮細胞的增殖、分化及凋亡之間的平衡密切相關。

本資料結果發現，早期腰椎骨折患者，若受傷當日MRI即出現軟組織積液，至第3天100%病例在舌診上表現為膩苔；若受傷當日MRI未出現軟組織積液，至第3天僅有12.5%病例在舌診上表現為膩苔。同時，從積液組的觀察發現出現膩苔時間比MRI顯示胸腰骶段軟組織積液遲1.48d。因此，可得出以下結論：腰椎骨折中MRI出現軟組織積液的患者，因為體內TGF-β水平增高，TGF-β表達水平的變化影響了正常舌苔上皮細胞的凋亡過程，所以，會有膩苔出現，并且膩苔的出現與創傷的程度正相關。因此，可將MRI出現軟組織積液作為體內有痰濕存在的依據，為早期中醫辨證提供幫助，同時亦可通過舌苔來估計脊柱損傷的程度。

1 畢珺輝,楊天仁.香砂六君子湯及其拆方對脾虛胃潰瘍模型大鼠胃蛋白酶、SOD、MDA 水平的影響.南京中醫藥大學學報,2010, 26（4）： 280～282.

2 馮青青,周虎,樊拖迎.加味黃芪建中湯抗大鼠乙酸胃潰瘍的作用.臨床軍醫雜志,2011,39（5）：818～820.

3 Bui KL,Ilasian H,Recht M,et al.Iliopsoas injury：an MRI study of patterns and prevalence correlated with clinical findings.Skeletal Radiol,2008,37（3 ）：245～249.

4 Hutton MJ,Bayer JH,Powell JM.Modic vertebral body changes ：the natural history as assessed by consecutive magnetic resonance imaging. Spine（Phila Pa 1976 ）,2011,36（26 ）：2304～2307.

5 Nguyen JT,Peterson JS,Biswal S,et al.Stress-related injuries around the lesser trochanter in long-distance runners.AJR Am J Roentgenol,2008, 190（6 ）：1616～1620.

6 Gyftopoulos S,Rosenberg ZS,Schweitzer ME,et al.Normal anatomy and strains of the deep musculotendinous junction of the proximal rectus femoris：MRI features.AJR Am J Roentgenol,2008,19（3 ）：182～186.

7 陸明, 王玉玘. 創傷性骨折患者治療前后血清TGF-β1和EGF 檢測的臨床意義. 放射免疫學雜志,2011,24（6 ）：628～629.

8 吳正治,李明,張盛薇,等.不同舌苔舌上皮細胞的凋亡及相關基因分子機理研究.中國中西醫結合雜志,2005,25（11）：986～988.

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