PDCA循環(huán)降低有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測非計劃性拔管的研究

鐘麗暉　徐 芮　葉貞志　黃素蘭

（1 深圳市光明新區(qū)人民醫(yī)院，廣東 深圳 518000；2 深圳市寶安區(qū)婦幼保健院，廣東　深圳 518000）

PDCA循環(huán)降低有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測非計劃性拔管的研究

鐘麗暉1徐 芮1葉貞志1黃素蘭2

（1 深圳市光明新區(qū)人民醫(yī)院，廣東 深圳 518000；2 深圳市寶安區(qū)婦幼保健院，廣東深圳 518000）

目的探討PDCA循環(huán)降低有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測患兒非計劃性拔管率。方法運用PDCA循環(huán)對2013年有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測拔管情況進(jìn)行統(tǒng)計，分析非計劃性拔管的原因，設(shè)定改進(jìn)目標(biāo)，制定對策并組織實施，比較分析改進(jìn)的效果。結(jié)果PDCA循環(huán)管理方法實施后，實驗組動脈留置導(dǎo)管的非計劃性拔管率（4.5%）低于觀察組（15.45%）；實驗組患兒住院天數(shù)（22.98±2.53）d，低于對照組的（22.98±2.53）d，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；住院費用實驗組（6991.1±237.1）比對照組（5849.71±252.80）高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論運用PDCA護(hù)理模式是預(yù)防和控制有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測非計劃性拔管率的有效管理方法。

PDCA；有創(chuàng)動脈血壓；非計劃性拔管

非計劃性拔管（unplanned extubation，UEX）國內(nèi)外對于UEX的定義有不同的提法：①任何意外發(fā)生的或被患者有意造成的拔管。②指未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意患者將插管自行拔出，或其他原因（包括醫(yī)護(hù)人員操作不當(dāng)）造成的插管脫落，又稱意外拔管［1］，有創(chuàng)血壓監(jiān)測（invasive blood pressure monitoring，IBPM），就是將動脈穿刺管直接插入周圍動脈內(nèi)，它能準(zhǔn)確地反映患者的低血壓狀態(tài)，在搶救危重患兒時，無疑是不可缺少的測量手段，但是在IBPM的置管和使用過程往往出現(xiàn)非計劃性拔管，因而延長患兒的住院時間，增加了病死率及醫(yī)護(hù)人員的工作量，因此科學(xué)有效的管理模式和關(guān)鍵環(huán)節(jié)的控制是降低非計劃性拔管發(fā)生率的有效手段，PDCA（plan-docheckactioncycle，PDCA）循環(huán)管理方法是一切管理活動中，提高管理質(zhì)量和效益所進(jìn)行計劃、實施、檢查和處理等工作的循環(huán)過程［2］，本科自2012年10月開始PDcA程序運用于IBPM非計劃性拔管的預(yù)防中，效果良好，報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料：選取2013 年1月至6月本科NICU實施動脈置管有創(chuàng)血壓監(jiān)測患兒60例為對照組，實行常規(guī)護(hù)理；選取2013年1月至6月患兒60例為對照組，其中男39（65.00%）例，女21（35.00%）例；選取2013年7月至12月的患兒開展PDCA 循環(huán)模式的60例為實驗組，其中男35（58.33%）例，女25（41.67%）例；入選標(biāo)準(zhǔn)：①患兒年齡 ＜28 d ；②患兒均行有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測。兩組患兒性別、年齡比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法：將PDCA循環(huán)管理運用于實驗組患兒中，通過計劃、執(zhí)行、檢查、處理的科學(xué)工作程序進(jìn)行循環(huán)管理。對照組患兒嚴(yán)格遵循有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測護(hù)理常規(guī)。

1.2.1計劃（Plan）

1.2.1.1現(xiàn)狀調(diào)查：使用觀察記錄的方式，對2012年12月至2013年12月在NICU有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測的120例患兒進(jìn)行調(diào)查，分析非計劃性拔管的影響較高的因素前三位分別是：“導(dǎo)管固定不牢”有15例，“護(hù)理操作不當(dāng)”有10例，“未采取適當(dāng)有效的肢體約束”有8例。

1.2.1.2結(jié)果分析：有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測動脈置管非計劃拔管的原因。①患兒因素：患兒日齡越小，體內(nèi)環(huán)境越不穩(wěn)定，其血管壁薄、通透性高，易造成液體滲出血管外，應(yīng)立刻拔管。②醫(yī)護(hù)理方面的因素：未采取有效約束；低年資的護(hù)士因為臨床護(hù)理工作經(jīng)驗不足，沒有針對性的質(zhì)控措施，整改措施執(zhí)行力差，沒有持續(xù)改進(jìn)。③導(dǎo)管管理方面的因素：導(dǎo)管固定不當(dāng)，堵管。④缺乏UEX風(fēng)險評估技巧。在患兒發(fā)生UEX之前未能認(rèn)真進(jìn)行風(fēng)險評估，主動巡視不夠，沒有及時意識到發(fā)生意外的可能性，因而未采取任何預(yù)防措施；沒有充分評估意外拔管的危險因素。

1.2.1.3制定措施：①結(jié)合NICU實際情況，對動脈置管操作、導(dǎo)管維護(hù)操作等流程進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)，制訂考核標(biāo)準(zhǔn)。②運用科學(xué)、系統(tǒng)管理方式能從整體及關(guān)鍵環(huán)節(jié)上預(yù)防和降低動脈置管 并發(fā)癥的發(fā)生，從而減少非計劃拔管的發(fā)生。③針對置管和維護(hù)過程中易發(fā)生的堵管、液體外滲、感染等并發(fā)癥制定相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和流程，同時加強對護(hù)士風(fēng)險意識培訓(xùn)。④把UEX的發(fā)生作為護(hù)理不良事件，納入質(zhì)控范圍。

1.2.2執(zhí)行：針對上述調(diào)查結(jié)果，結(jié)合國內(nèi)外最新的控制指南，制定出適合本科護(hù)理人員的控制計劃和流程。

1.2.2.1成立有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測小組，組長由護(hù)士長擔(dān)任，成員由在NICU臨床工作時間8年上，操作水平高，經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)及考核的帶教老師組成［3］，負(fù)責(zé)對NICU護(hù)士培訓(xùn)、考核和質(zhì)控；收集UEX發(fā)生數(shù)據(jù)并匯總；解決UEX護(hù)理中的疑難問題；制定具體的操作流程及每月對實施效果及的UEX危險因素進(jìn)行評估分析，不斷改進(jìn)提高。

1.2.2.2護(hù)士的教育與培訓(xùn)：護(hù)理部將管路安全相關(guān)知識列入崗前培訓(xùn)和Nl～N2層級護(hù)士年度學(xué)習(xí)計劃［3］。各采用多種教育模式，多學(xué)科、多途徑地對專業(yè)人員進(jìn)行導(dǎo)管操作和預(yù)防的相關(guān)性教育，組織護(hù)士學(xué)習(xí)有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測的相關(guān)知識，如動脈置管的部位、穿刺方法及技巧，正確的封針，UEX產(chǎn)生的后果及實施護(hù)理干預(yù)的重要性等內(nèi)容，提高護(hù)士操作技能水平、熟練程度、無菌操作的依從性，以確保導(dǎo)管應(yīng)用的安全性。

1.2.3檢查（check）階段

1.2.3.1制定操作指南和質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)：①理想置管部位：根據(jù)患兒的個體情況綜合考量選擇理想的穿刺部位，橈動脈置管已成為NICU的外周動脈置管的首選。②導(dǎo)管的留置時間：當(dāng)導(dǎo)管不能正常使用或者出現(xiàn)靜脈炎，應(yīng)當(dāng)立即拔除；③最大化無菌屏障措施：加強培訓(xùn)，建立感染監(jiān)控體系，落實手衛(wèi)生，置管時嚴(yán)格無菌操作，保持局部清潔干燥，定期更換敷料。④正確的沖管與封管：沖管時采用脈沖式，封管時采用正壓封管。⑤加強巡視。患兒耐受能力差，且無法與醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行溝通和配合，故護(hù)士應(yīng)有針對性地加強巡視。⑥有效的約束可以阻止UEX的發(fā)生，護(hù)士應(yīng)在充分評估患兒耐受程度的基礎(chǔ)上，對有拔管傾向或曾有拔管行為的患兒給予肢體約束，加強巡視，及時處理應(yīng)急情況。

1.2.3.2制定的檢查考核標(biāo)準(zhǔn)，第一階段主要是督導(dǎo)檢查各項措施的落實情況，有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測小組隨時督導(dǎo)項措施落實情況，對醫(yī)護(hù)人員在操作中不正確的做法及時糾正。護(hù)理部前往科室進(jìn)行督導(dǎo)檢查，將檢查考核情況在科室交班會上點評，并提出改進(jìn)措施。第二階段主要是效果考核的階段，除做到檢查與指導(dǎo)相結(jié)合、整改與總結(jié)相結(jié)合外，個人檢查成績與質(zhì)控考核相結(jié)合，落實相關(guān)措施，落實相關(guān)措施。

1.2.4執(zhí)行：總結(jié)反饋階段，以每個月為一個循環(huán)，月底有創(chuàng)血壓監(jiān)測小組舉行小組討論會，對動脈置管UEX發(fā)生率進(jìn)行總結(jié)，評價該階段的護(hù)理結(jié)果，并針對護(hù)理檢查過程的問題完善護(hù)理計劃，配合護(hù)士長完成各項改進(jìn)措施的落實，對上個月實施的情況進(jìn)行總結(jié)，對共性的、不規(guī)范操作予以糾正，并制定改進(jìn)措施，將其落實到下一個循環(huán)。

1.2.5統(tǒng)計學(xué)方法：數(shù)據(jù)采用應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件包進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料（）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)　果

2.1比較應(yīng)用PDCA循環(huán)管理前后UEX發(fā)生率，PDCA 護(hù)理模式實施后，實驗組動脈留置導(dǎo)管的非計劃性拔管率（5.00%）低于觀察組（13.33%）（P＜0.05），見表1。

表1　PDCA循環(huán)后兩組患兒UEX發(fā)生率比較 ［n（%）］

2.2兩組平均住院時間及住院費用比較，P＜0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。

表2　兩組患兒住院時間及住院費用比較（）

表2　兩組患兒住院時間及住院費用比較（）

實驗組　110　22.98±2.53　6991.1±237.1對照組　110　27.87±3.01　5849.71±252.80 t值　12.846　34.631 P 0

3　討　論

有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測為危重患兒的搶救與治療提供重要依據(jù)，是常用的監(jiān)測手段，發(fā)生UEX，重置管將延長動脈血壓監(jiān)測的時間、患兒住院天數(shù)、加重家長的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，并有可能延誤搶救時機(jī)。非計劃性拔管的發(fā)生率是衡量NICU護(hù)理質(zhì)量的重要指標(biāo)之一，護(hù)理人員在臨床工作中必須充分認(rèn)識到發(fā)生UEX的嚴(yán)重后果，采取一切必要的護(hù)理，干預(yù)措施避免UEX的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，PDCA循環(huán)管理方法找出導(dǎo)致患兒發(fā)生UEX的因素及主要原因，通過對NICU護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)與考核，完善有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測置管理制度，制定針對性措施，減少了因非計劃性拔管而造成的不良后果，實驗組UEX發(fā)生率明顯低于對照組，降低了患兒的住院費用及住院天數(shù)，提高了護(hù)理質(zhì)量［4］。

PDCA循環(huán)讓每位護(hù)士遵循操作流程，在實踐中不斷發(fā)現(xiàn)問題、解決問題、總結(jié)經(jīng)驗，周而復(fù)始，通過專業(yè)的討論與分析，借助團(tuán)隊的力量找出問題及影響因素，制訂干預(yù)措施，使管道管理更加規(guī)范，可操作性更強，從而降低UEX發(fā)生率，從而真正提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)患兒的康復(fù)。

［1］段攝霞，王紅艷，郭秀茹.ICU氣管插管病人發(fā)生非計劃性拔管的前瞻性研究［J］.國外醫(yī)學(xué)護(hù)理學(xué)分冊，1999，18（10）：457-458.

［2］李繼平.護(hù)理管理學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：185-187.

［3］魏雪.動脈血壓監(jiān)測患兒的安全管理［J］.護(hù)理研究，2014，28（2）：465-466.

［4］張偉，劉愛玲，王春娥，等.運用FOCUS—PDCA程序降低住院患者非計劃性拔管發(fā)生率［J］.護(hù)理管理雜志，2014，13（9）：668-670.

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1671-8194（2015）11-0076-02