經(jīng)臍單孔腹腔鏡下小兒疝囊高位結(jié)扎術(shù)

邱樹堅(jiān)　金景平

（遼寧省撫順市礦務(wù)局總醫(yī)院小兒外科，遼寧 撫順 113000）

經(jīng)臍單孔腹腔鏡下小兒疝囊高位結(jié)扎術(shù)

邱樹堅(jiān)金景平

（遼寧省撫順市礦務(wù)局總醫(yī)院小兒外科，遼寧 撫順 113000）

目的探討單孔法經(jīng)臍腹腔鏡下應(yīng)用自制疝穿刺針治療小兒腹股溝斜疝的價(jià)值。方法 利用自制疝穿刺針聯(lián)合單孔腹腔鏡技術(shù)治療小兒腹股溝斜疝286例。結(jié)果 全部患兒均手術(shù)成功，隨訪1～4年未見復(fù)發(fā)。結(jié)論 采用此方法治療小兒腹股溝斜疝不破壞腹股溝管的解剖結(jié)構(gòu)，器械簡單，操作方便，具有損傷小，療效確切，外表美觀，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并治療對側(cè)隱匿性斜疝的優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。

腹股溝斜疝；腹腔鏡；自制疝穿刺針；套線器

腹股溝斜疝是小兒外科的常見病，多發(fā)病。傳統(tǒng)的疝囊高位結(jié)扎術(shù)是公認(rèn)的，行之有效的手術(shù)方法，隨著微創(chuàng)外科概念的不斷進(jìn)展和推崇，近年來，腹腔鏡下小兒腹股溝斜疝疝囊高位結(jié)扎術(shù)已經(jīng)成為治療小兒腹股溝斜疝的新途徑。自2009年8月至2013年3月，我科應(yīng)用腹腔鏡行疝囊高位結(jié)扎術(shù)286例，并對已往報(bào)道的疝囊結(jié)扎線鉤掛方法和手術(shù)步驟加以改進(jìn)，利用自制的手術(shù)器械，使術(shù)中操作更加簡便，治療效果滿意，隨訪1～4年，無1例復(fù)發(fā)。報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料：本組286例，男221例，女65例。年齡10個(gè)月～8歲，其中右側(cè)147例，左側(cè)115例，雙側(cè)24例（13例術(shù)前確診，11例術(shù)中診斷對側(cè)隱匿性斜疝）。病程10 d～8年。

1.2方法

1.2.1手術(shù)器械：3 mm 30°腹腔鏡；3 mm Troca；自制疝穿刺針（硬膜外穿刺針直徑1.5 mm）1枚；自制套線器（圖1）；自制送線器（較針芯稍細(xì)的鋼絲）。

1.2.2手術(shù)方法：氣管插管全麻，患兒平臥、頭低足高傾斜15°體位。臍部上緣切口3 mm，切開皮膚，安全直入法置入3 mm Trocar建立氣腹，氣腹壓力6～11 mm Hg（根據(jù)患兒年齡及身體情況酌情選擇合適壓力），3 mm 30°腹腔鏡入腹腔探查斜疝內(nèi)環(huán)口及輸精管和精索血管（女患為子宮圓韌帶），觀察對側(cè)內(nèi)環(huán)口是否閉合。于患側(cè)內(nèi)環(huán)口體表投影處皮膚以注射器針尖戳孔，將疝穿刺針自戳孔處刺入腹膜外，以提插方式沿內(nèi)環(huán)口內(nèi)側(cè)在腹膜外潛行，避開輸精管及精索血管（女患為子宮圓韌帶），到達(dá)內(nèi)環(huán)口下方刺破腹膜進(jìn)入腹腔，將自制套線器遞至腹腔內(nèi)，退出穿刺針，套線器留置腹腔內(nèi)，完成內(nèi)環(huán)內(nèi)半圈縫合。于同一皮膚戳孔進(jìn)疝穿刺針，同法完成內(nèi)環(huán)口外半圈縫合，疝穿刺針于先前腹膜刺破處進(jìn)入腹腔，穿過套線環(huán)，另取結(jié)扎線（4號慕絲線），距頂端1 cm處打結(jié)，以送線器（細(xì)鋼絲）自疝穿刺針芯將結(jié)扎線遞至腹腔內(nèi)3 cm，線尾留置腹腔外，退出細(xì)鋼絲，將疝穿刺針尖退至腹膜刺破處，收緊套線環(huán)，壓住結(jié)扎線，退出疝穿刺針，繼續(xù)提拉套線環(huán)，將外半圈結(jié)扎線自內(nèi)半圈帶出體外，至此，結(jié)扎線已經(jīng)于腹膜外全部環(huán)繞疝囊頸，擠出陰囊內(nèi)及腹股溝區(qū)積氣積液，壓迫內(nèi)環(huán)口，將結(jié)扎線收緊、打結(jié)，埋結(jié)于皮下。雙側(cè)疝或隱性疝同法處理對側(cè)內(nèi)環(huán)口。臍部切口對層縫合后皮膚以輸液貼粘合，穿刺針孔消毒，不需縫合。

2　結(jié)　果

286例手術(shù)均順利完成，手術(shù)時(shí)間：單側(cè)8～15 min，平均10.5 min；雙側(cè)15～25 min，平均20 min。術(shù)中出血微量，無精索血管或輸精管損傷，腹腔鏡監(jiān)視下疝囊結(jié)扎均確實(shí)可靠。1例術(shù)后臍部切口感染，經(jīng)換藥處置1周后痊愈。住院時(shí)間3～5 d，平均4 d。術(shù)后門診隨訪1～4年，臍部切口瘢痕隱蔽，無陰囊水腫、積氣、積液及疝復(fù)發(fā)，影像學(xué)檢查無睪丸萎縮等并發(fā)癥。

3　討　論

目前，國內(nèi)外學(xué)者一致認(rèn)為，小兒腹股溝斜疝是先天性鞘狀突未閉或閉鎖不全而形成，并無腹股溝管壁薄弱，嬰幼兒的腹部肌肉在發(fā)育過程中可逐漸強(qiáng)壯，因此只需單純高位結(jié)扎疝囊即可達(dá)到治療目的［1-2］。傳統(tǒng)開放式手術(shù)由于小兒腹股溝管發(fā)育不充分，常易于破壞腹股溝管解剖結(jié)構(gòu)，損傷精索血管，輸精管，神經(jīng)和睪提肌等，而腹腔鏡下內(nèi)環(huán)高位結(jié)扎術(shù)，不僅可以避免上述弊端，而且由于腹腔鏡具有良好的照明和放大作用，使得疝內(nèi)環(huán)口清晰可見，精索血管及輸精管、腹壁下動(dòng)脈極易辨認(rèn)，避開這些結(jié)構(gòu)很容易，可以做到真正意義上的高位結(jié)扎［3］，并能發(fā)現(xiàn)潛在的對側(cè)隱匿性疝，一次性治愈，避免二次手術(shù)，減少痛苦和治療費(fèi)用，恢復(fù)快，復(fù)發(fā)率低，利用人體自然腔道（臍部切口），術(shù)后切口瘢痕隱蔽，美容效果好，充分體現(xiàn)了微創(chuàng)的優(yōu)勢。

我們利用自制手術(shù)器械對以往的疝環(huán)結(jié)扎線鉤掛方法和手術(shù)步驟加以改進(jìn)，目的是減少創(chuàng)傷，縮短手術(shù)時(shí)間。利用原有的疝穿刺針芯內(nèi)遞入自制套線器及結(jié)扎線，以套線環(huán)將結(jié)扎線自腹腔內(nèi)帶出至體外，避免疝氣鉤針鉤掛結(jié)扎線時(shí)對結(jié)扎線的損傷，使帶線過程更加簡便。

經(jīng)驗(yàn)總結(jié)：①病例選擇：首先我們選擇患兒多在10個(gè)月～8歲，若患兒太小，則腹式呼吸明顯，操作空間偏小，影響操作，年齡最好在1歲以上，嵌頓性斜疝、滑動(dòng)疝不宜行此類手術(shù)，＜6個(gè)月的患兒有自愈的可能，不急于手術(shù)；②體表戳孔的定位：為防止誤傷血管，主要是腹壁下動(dòng)靜脈，戳孔時(shí)可將腹腔鏡頭貼近腹壁，清晰顯示腹壁下血管，避開血管分布區(qū)刺入疝穿刺針；③熟練掌握疝穿刺針在腹膜下潛行技巧，力求二次穿刺由同一路徑進(jìn)出至腹膜外，這樣可以避免疝囊頸前方的肌肉或神經(jīng)血管一起被結(jié)扎，疝穿刺針潛行過程避免損傷腹膜并力求由同一腹膜刺破孔進(jìn)出腹腔，這樣可以保證完整環(huán)形結(jié)扎疝囊頸，避免遺漏造成疝復(fù)發(fā)［4］；④內(nèi)環(huán)口結(jié)扎前需確切排空陰囊內(nèi)及腹股溝管內(nèi)二氧化碳?xì)怏w，避免術(shù)后陰囊積氣積液［5］；⑤安全置入法置入腹腔鏡Trocar，避免Trocar損傷腹內(nèi)臟器；⑥臍部切口處理：術(shù)畢排氣要緩慢，之后退出腹腔鏡，切口縫合確實(shí)，防止術(shù)后臍部切口疝［6］。

腹腔鏡下小兒腹股溝斜疝疝囊高位結(jié)扎術(shù)已經(jīng)廣泛開展，我們對掛線方法和手術(shù)步驟的改進(jìn)，更加體現(xiàn)了“微創(chuàng)、簡便、安全可靠、美觀”的優(yōu)勢，易于掌握，值得臨床推廣。我們將繼續(xù)對這項(xiàng)技術(shù)加以研究，不斷改進(jìn)，力求腹膜后掛線，成為腹腔鏡下疝囊高位結(jié)扎術(shù)經(jīng)典術(shù)式，使得治療方法更加完美。

圖1　自制手術(shù)器械

自制疝穿刺針：硬膜外穿刺針尖端折成合適的弧形，便于在疝內(nèi)環(huán)口腹膜外潛行；自制套線器：直徑略小于硬膜外穿刺針芯的彈簧管，內(nèi)置單根反折雙股尼龍線。

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