重癥醫(yī)學(xué)科呼吸機(jī)相關(guān)肺炎78例臨床分析

李金梅

【摘 要】目的：探析重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）的病原學(xué)感染因素及有效控制VAP發(fā)生率的對(duì)策。方法：選取我院2012年3月至2015年3月收治的重癥醫(yī)學(xué)科機(jī)械通氣的162例患者作為研究對(duì)象，而其中的78例發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）。結(jié)果：該組患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率為48.14%。臨床共檢出98株病原菌，G-桿菌66株（67.34%）、G+菌24株（16.32%）、真菌8株（8.16%）。結(jié)論：革蘭陰性菌是重癥醫(yī)學(xué)科呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的病原學(xué)感染主要誘因，在實(shí)際臨床診治中需針對(duì)不同的病原菌，科學(xué)、合理使用抗生素，以避免病原菌耐藥性增加，從而有效控制VAP的發(fā)生、惡化，及時(shí)、有效地治療VAP。

【關(guān)鍵詞】重癥監(jiān)護(hù)病房；呼吸機(jī)相關(guān)肺炎；病原；菌耐藥性

呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）是指通過氣管插管或氣管切口術(shù)行使機(jī)械通氣48h后所并發(fā)的肺實(shí)質(zhì)感染，是機(jī)械通氣最為常見的并發(fā)癥[1]。據(jù)相關(guān)的文獻(xiàn)[2]報(bào)道，呼吸機(jī)肺炎在重癥醫(yī)學(xué)科多種感染中發(fā)生率最高。所以，有效分析重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）的病原學(xué)感染誘發(fā)因素，對(duì)于控制VAP發(fā)生率有重要的臨床意義。明確掌握VAP的危險(xiǎn)因素、降低VAP發(fā)生概率以及更加科學(xué)合理使用抗生素，是當(dāng)下ICU機(jī)械通氣治療面臨的主要問題。現(xiàn)選取我院2012年3月至2015年3月收治重癥醫(yī)學(xué)科呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎78例患者的臨床資料進(jìn)行病原學(xué)分析，做報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料 2012年3月至2015年3月我院重癥醫(yī)學(xué)科確診78例VAP患者。其中，男性51例，女性27例；年齡24～87歲、平均年齡（55±4.2）歲。78例患者中，32例慢性阻塞性肺疾病患者，10例腦血管疾病患者，14例外傷及外科術(shù)后患者，4例心肺復(fù)蘇、9例心血管疾病患者，4例感染性休克、3例急性中毒、2例支氣管哮喘。呼吸機(jī)通氣時(shí)間2～112d，平均通氣16d。ICU機(jī)械通氣方式：經(jīng)口氣管插管72例，氣管切開6例，入院后初行氣管插管后于住院期間再行氣管切開6例。如表1：

表1 人工氣道方式

人工氣道方式 口氣管插管 氣管切開

例數(shù) 72 12

1.2納入研究標(biāo)準(zhǔn)

ICU應(yīng)用機(jī)械通氣的患者，包括經(jīng)口腔氣管插管、鼻器官以及氣管切開并置管48h后到拔管后48h內(nèi)發(fā)生的重癥醫(yī)學(xué)科呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

符合1999年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制定的《醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南》中的VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，即：① 使用呼吸機(jī)48h后發(fā)病；② X線片在使用呼吸機(jī)通氣后相比于入院時(shí)胸部浸潤(rùn)陰影或者顯示了新的炎癥病灶；③ 肺內(nèi)出現(xiàn)濕性音和（或）實(shí)變體征，并且存在以下癥狀體征之一：血常規(guī)中白細(xì)胞總數(shù)<4.0×109/L或>10.0×109/L，伴或不伴核左移；體溫>37.5℃；經(jīng)氣管插管或氣管切開吸出物革蘭染色每高倍鏡下>10個(gè)白細(xì)胞；下呼吸道有膿性分泌物；新病原體可在發(fā)病后由支氣管分泌物中被分離出。

1.4 方法

住院期間，78例患者的標(biāo)本收集、鑒定均使用一次性無菌痰液收集器收集痰液，按全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程培養(yǎng)分離菌種，采用MicroSan Auto-4系統(tǒng)進(jìn)行藥敏及細(xì)菌鑒定，嚴(yán)格按照美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)（NCCLS）制定的標(biāo)準(zhǔn)及最新規(guī)則對(duì)結(jié)果進(jìn)行判讀以及操作[4]。

2.結(jié)果

重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）的發(fā)生率為48.14%。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者78例中共檢出98株病原菌，以肺炎克雷伯菌、大腸埃希氏菌、鮑曼不動(dòng)菌、銅綠假單胞菌等革蘭陰性菌為主。詳見表1。

表1 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者檢出病原菌菌種與數(shù)量[n（%）]

菌種 大腸埃希桿菌

（G-菌） 肺炎克雷伯菌

（G-菌） 銅綠假單胞菌

（G-菌） 鮑曼不動(dòng)桿菌

（G-菌） 嗜麥芽黃單胞菌

（G-菌） 金黃色葡萄球菌

（G+菌） 表皮葡萄球菌

（G+菌） 糞腸球菌

（G+菌） 真菌

百分比（%） 24（24.48） 16（16.32） 12（12.24） 8（8.16） 6（6.12） 15（15.30） 9（9.18） 7（7.14） 8（8.16）

由上表可得，本次分析中分離出的革蘭陰性菌66株（占67.34%）。主要革蘭陰性菌分別為：大腸埃希桿菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、肺炎克雷伯菌。此對(duì)頭孢吡肟、氨曲南有較高的耐藥性，對(duì)亞胺培南及哌拉西林耐藥率相對(duì)較低。

3.討論

隨著社會(huì)的進(jìn)步，重癥醫(yī)學(xué)科監(jiān)護(hù)病房的各項(xiàng)技術(shù)也得以迅速發(fā)展，機(jī)械通氣技術(shù)已經(jīng)成重癥監(jiān)護(hù)病房?jī)?nèi)成熟的技術(shù)之一。據(jù)國(guó)外相關(guān)報(bào)道，VAP有9%～70%的發(fā)生率，病死率達(dá)到16%～94%，是機(jī)械通氣最為嚴(yán)重并發(fā)癥之一[5]；此外，VAP會(huì)導(dǎo)致院內(nèi)感染患者住院費(fèi)用增加、時(shí)間延長(zhǎng)甚至死亡。因不同地區(qū)在抗生素使用以及診療水平方面有所不同，導(dǎo)致VAP的病原菌種類、耐藥情況也不一樣。重癥醫(yī)學(xué)科呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率在該組患者中為48.14%，G-桿菌66株（67.34%）、G+菌16株（16.32%）、真菌16株（16.32%）。革蘭陰性菌是重癥醫(yī)學(xué)科呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的病原學(xué)感染的主要誘因，所以，針對(duì)于VAP的有效防治，應(yīng)當(dāng)著手合理運(yùn)用抗生素，須及時(shí)從患者下呼吸道采集痰液，鑒別何種病原菌導(dǎo)致感染，同時(shí)還需預(yù)防與減少二重感染的發(fā)生。敏感的、針對(duì)性的、相對(duì)窄譜的抗生素在培養(yǎng)結(jié)果出來后使用。一般的，窄譜在超廣譜治療24～72h后選用[6]。另外，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格各項(xiàng)無菌操作技術(shù)，制定出合理、有效的抗感染治療方案，加強(qiáng)重癥監(jiān)護(hù)病房?jī)?nèi)病原菌與耐藥率的監(jiān)測(cè)，起到合理使用藥、減少多重耐藥菌產(chǎn)生、降低醫(yī)院感染率、減少VAP 的發(fā)生、提高患者搶救成功率的重要作用。

參考文獻(xiàn)：

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