60歲以上老年人腹腔鏡膽囊切除術（LC）的臨床療效觀察

王 威

【摘 要】目的 評價60歲以上老年人腹腔鏡膽囊切除術（LC）的可行性和臨床價值。方法 回顧性分析200例60歲以上老年人行膽囊切除術的臨床資料。結果 180例（90.00%）有1種以上合并病，其中111例（55.50%）有2種以上合并病，完成LC189例，中轉開腹手術11例，中轉率5.50%。術后發生各種并發癥23例，均經積極治療后痊愈出院，平均術后住院7.3天。結論 充分做好圍手術期處理，熟練手術操作，正確處理合并癥，老年人腹腔鏡膽囊切除術是安全可靠的。

【關鍵詞】腹腔鏡；膽囊切除術；療效觀察

我院自2012年6月～2015年6月共對60歲以上老年人行膽囊切除術200例臨床資料，現報告如下。

1資料與方法

本組200例，男76例，女124例。年齡60～70歲有158例，70歲以上42例，平均68.5歲。200例均有不同程度的右上腹疼痛史，B超發現有膽囊結石，181例以慢性膽囊炎入院，19例以急性膽囊炎入院。180例有1種以上合并病，其中111例（55.50%）有2種以上合并病。全麻下進行手術，常規建立氣腹，CO2氣腹壓力控制在10～14mmHg。采用三戳孔法常規切除膽囊，手術時間20～120分鐘，平均50分鐘，術中常規監測病人血壓、心率、血氧飽和度和肺通氣量等生命體征。

2結果

189例腹腔鏡手術成功，11例因術中Calot三角區解剖不清，膽管解剖異常等中轉開腹手術，中轉率5.50%。術后發生膽瘺3例，經腹腔引流及抗炎治療好轉；術后發生肺部感染6例；尿路感染8例；心衰2例；低血糖4例，均經積極治療后痊愈出院。術后住院時間為6～20天，平均術后住院7.3天。

3討論

老年人膽囊炎疾病的特點：隨著社會經濟的發展和生活質量的提高，人口平均期望壽命的延長，老年病人數量和比例正在逐步增加，老年人膽囊良性疾病的患者亦隨著年齡遞增而增加，成為老年人常見病、多發病之一，據報道60歲以上老年人膽石病發生率高達30%以上[1]。因老年病人全身各器官儲備能力、應激能力、機體內環境自我調節能力差，各種合并癥多，膽囊疾病病史多較長，且反復發作，膽囊周圍粘連常較嚴重，膽囊萎縮，手術切除難度大。開腹膽囊切除術創傷大，并發癥多，危險因素增加。LC創傷小，胃腸道干擾少，術后恢復快，比開腹手術具有無可比的優勢，國內外已報道80%～90%老年人膽囊結石，采用LC收到良好效果[2]。

LC圍手術期處理 傳統的剖腹膽囊切除術（OC）相對于LC來說創傷大、恢復慢，術后需臥床多日，長期臥床對高齡患者而言更易引發肺部感染、尿路感染、腸粘連及下肢靜脈栓塞等并發癥。LC由于創傷小、對老年患者機體干擾打擊小、術后切口疼痛輕微、胃腸功能恢復早，術后的早期起床活動避免了由于長期臥床不起引起的心、肺、腦、腸粘連和周圍血管并發癥的發生，因而LC對老年患者尤其是高齡老年患者更安全，也具有更大的優越性。但同時由于高齡患者大多有各種合并癥的存在，不可避免地會對手術及術后的恢復產生一定的影響，因此加強圍手術期處理就顯得尤其重要，也是手術成敗的關鍵。

熟練手術操作是LC成功的關鍵：術中理想的麻醉和良好的監護是LC手術成功的保障，術中常規進行心電監護和呼吸是LC的首要步驟，理想的麻醉能使腹肌充分松馳，保證有良好的術野，注氣時遞度應緩慢，流量在1.5～2.0h/每分鐘，氣腹壓控制在10～14mmHg，能防止因氣腹壓力過高引起的血壓波動和對呼吸循環功能的影響。熟悉仔細的手術操作是LC手術的關鍵，高齡膽囊炎患者，病程長，反復發作，膽囊三角大多嚴重粘連，失去正常解剖結構，膽道極易損傷。據文獻報道LC膽管損傷率是開腹手術的2.5～4倍。術中盡量顯露“三管一壺腹”的關系，辨清膽囊-肝總管-膽總管關系后，鈦夾夾閉膽囊管。對膽囊腫大，膽囊充滿結石，可“寧傷膽不傷管”，必要時抽出膽汁，剖開膽囊，取出結石，切除大部分膽囊壁，殘余膽囊粘膜可電凝燒灼，切勿強行膽囊全切，以免造成膽囊床出血，本組有11例膽囊結石患者，既往有腹部手術史引起腹腔內容物大面積粘連，不能在腹腔鏡下順利剝離膽囊并切除而中轉開腹。高齡老年病人膽囊病具有病程時間長，組織疏松脆弱，長期反復發作，膽囊壁纖維化明顯，解剖層次不清，膽囊周圍粘連嚴重，增加LC手術操作難度，同時由于膽囊萎縮，膽腸內瘺甚至膽囊癌變的發生率也增高，不僅增加手術難度，而且必須中轉手術，也增加了中轉率。對操作確實困難的膽囊切除應適當放寬中轉開腹指征，盡量縮短手術時間，以保證安全。

圍手術期處理是降低并發癥的關鍵：術前對各重要臟器功能評定及伴隨疾病處理是取得LC成功的前提。老年患者機體并存病多，本組病例中合并有并存病的90.00%。

術前應仔細詢問既往病史和查體，結合超聲、CT、心電圖等檢查結果，對病情作出客觀分析，還應注意肝、腎、心、肺、凝血功能的檢測，準確評估老年人的手術危險因素。對合并有高血壓者最好在術前1周控制血壓；有冠心病者，應用擴張冠狀血管藥及營養心肌藥，改善心肌供氧，本組1例因竇緩，經過阿托品試驗后心率無明顯改善需要安裝臨時起搏器，術后平穩后轉心內科繼續治療；合并有肺部疾患，加強抗感染，改善通氣及氧交換功能，本組6例術前有慢性支氣管炎及肺氣腫術后并發肺部感染，后經抗感染等治療治愈；對合并有糖尿病者，術前要使用降糖藥并加以飲食控制，使術前血糖降到10mmol/L以下，術后給予木糖醇注射液和極化液滴注，每日保證葡萄糖供應150～250g左右，定期監測血糖、尿糖等變化，并根據血糖濃度調整胰島素用量，本組有4例在夜間發生低血糖，最低血糖在2.5mmol/L，所以對糖尿病患者應用胰島素時尤其要注意夜間血糖監測。此外要適當改善老年人營養狀況，糾下正貧血和低蛋白血癥，調整水電解質平衡。LC手術雖然創傷小，恢復快，但老年膽囊炎患者，行LC也應謹慎操作，只要嚴格掌握手術適應證，加強重視圍手術期處理，術中動作輕柔，牽拉不過度，熟悉正確操作，正確處理并存癥，大多數老年人膽囊炎行LC是安全可靠的。

參考文獻：

[1]童坦君，夏青妹，林社民，等.醫學老年學.北京：人民衛生出版社，1995：378.

[2]朱自衛.老年人腹腔鏡膽囊切除圍手術期處理（附386例報告）.中國內鏡雜志，2003，9（3）39.