基層醫院采用改良小切口行膽囊切除術的臨床體會

李 陽

【摘 要】目的：探討基層醫院改良小切口行膽囊切除術炎的療效觀察和臨床體會。方法：將近幾年來行膽囊切除術分別采用改良小切口和傳統右上腹縱切口，對手術情況和臨床體會進行分析和討論。結果：兩組在手術時間、并發癥等方面比較，無顯著差異（P>0.05）；但在切口美觀度、術中出血量、鎮痛劑使用率和住院時間等方面進行比較，顯著差異（P<0.05）。結論：采用改良小切口行膽囊切除術，只要掌握好手術適應癥，具有操作簡便、外觀美容、恢復較快、安全有效等優點，是一種可行的手術方法。

【關鍵詞】基層醫院；膽囊切除；小切口；療效；體會

膽囊切除術是普通外科常見的手術之一，常用于膽石癥、膽囊息肉、急慢性膽囊炎等疾病的手術治療；目前最常見有三種術式為傳統開腹膽囊切除術、小切口膽囊切除術和腹腔鏡膽囊切除術【1】。傳統的右上腹縱切口較長、創傷較大、術后恢復較慢，已摒棄不用；腹腔鏡膽囊切除術具有創傷小、恢復快、外觀美容等優點，但技術要求高、儀器設備昂貴、住院花費較高，基層醫院難以開展。近幾年來我們采用改良式肋緣下小切口行膽囊切除術，取得了良好的效果，現將病歷資料分析和討論，并報告如下：

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇我院2010年1月～2013年12月間行膽囊切除術的病例，

共54例，入選標準為行膽囊切除術的膽石癥、膽囊息肉、急慢性膽囊炎病例，ASA分級為Ⅰ～Ⅲ級；排除上腹部手術史、肥胖癥、肝膽系統惡性變、Mirizzi綜合征、瓷化膽囊、彌漫性腹膜炎、心腦肝肺腎嚴重器質性病變等。按入院時間隨機分為觀察組和對照組，分別為32例和22例；將兩組患者的性別構成、年齡、病程、病情等一般資料進行統計分析，P>0.05，差異無顯著意義，具可比性。（見表1）

表1：兩組一般資料的比較（P>0.05）

n 男/女 年齡 體重 急診/擇期 膽囊管直徑 膽囊大小

觀察組32 9/23 46.7±8.5y 66.3±11.6kg 8/26 0.94±0.26cm 322±74cm3

對照組22 6/16 46.4±8.3y 66.7±12.2kg 5/17 0.96±0.27cm 318±72 cm3

1.2手術方法 按需選用氣管插管全身麻醉或連續硬膜外麻醉，一般無需留置胃管。①觀察組：麻醉成功后，患者取平臥位，將手術床腰橋抬高；取右側肋緣下平行于肋弓的斜形切口，長4～6cm，逐層切開皮膚和皮下組織，縱形切開腹直肌前鞘，鈍性分離不切斷腹直肌，打開腹直肌后鞘和腹膜進腹。沿肝臟下緣在直視下進行探查，確認膽囊的位置、大小、膽囊管直徑、Calot三角區以及毗鄰等情況，決定手術方式，大多采用順行+逆行的膽囊切除術。鉗夾膽囊底部并牽起，緊貼膽囊下方塞入棉墊或紗布，用三把按需折彎的小“S”拉鉤和壓腸板推開大網膜、胃、十二指腸和橫結腸，寬腹壁拉鉤向上牽開肝臟，暴露手術野。先解剖Calot三角，處理膽囊血管和膽囊管。用電刀解剖剝離膽囊，膽囊床上的小出血點用電凝止血，根據手術野情況常規放置引流管，檢查無異常滲血滲液后逐層關腹。②對照組：采取傳統的右上腹經腹直肌切口，長約10～12cm。

1.3 觀察指標 觀察和記錄兩組患者的手術時間、術中出血量、術后鎮痛劑使用率、住院時間、近期并發癥和切口評分等數據指標；隨訪6～12個月，觀察有無皮下痛結、切口疝、小膽囊、粘連性腸梗阻等遠期并發癥。

1.4 統計處理 計量資料以（ ）表示，采用t檢驗、x2檢驗和確切概率法，代入SPSS18.0統計軟件進行處理，P<0.05時為差異顯著，具有統計學意義。

2 結果

兩組均有少數病例出現切口液化，無嚴重并發癥發生。隨訪有少數患者出現切口皮下痛結，無切口疝、小膽囊、粘連性腸梗阻等嚴重并發癥。兩組在手術時間、并發癥方面比較，無顯著差異（P>0.05）；在切口美觀度、術中出血量、鎮痛劑使用率和住院時間等方面比較，顯著差異（P<0.05）。（見表2）

表2：兩組的手術和恢復情況比較

n 手術時間 術中出血量 術后鎮痛率 住院時間 切口評分 并發癥率

觀察組32 49.8±12.5min 52.5±15.8ml 9（28.1%） 8.7±2.4d 5.7±1.5 3（9.38%）

對照組22 53.6±13.7min 74.2±18.3ml 13（59.1%） 11.3±3.2d 11.4±2.2 2（9.10%）

P >0.05 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05 >0.05

3 討論

3.1 傳統切口 傳統的右上腹直切口是在右上腹部作長10～12cm的切口，術者能將手伸入腹中進行操作，優點是手術視野很寬闊、暴露清楚。但切口較長，需要花費很長時間切開和縫合，增加了手術時間；術中創傷較大，術后切口痛明顯，大多數患者需要使用鎮痛劑，且易造成切口脂肪液化或感染，甚至引發切口裂開和切口疝等并發癥【2】；患者下床活動和進食較晚，不能有效咳嗽和排痰，腸功能恢復較慢，易致肺部和尿路感染、粘連性腸梗阻、下肢深靜脈血栓等并發癥，不利于術后恢復；住院時間相對較長，增加了住院總費用，患者滿意度不高。隨著社會經濟的發展和人民對健康需求的不斷提高，傳統的術式已逐漸被摒棄不用。

3.2 改良切口 采用與肋緣相平行的改良小斜切口，遵循了人體的美觀學；切口長度只有4～6cm，處于傳統切口和LC之間，近似于無創；無需花費太多的時間去切開和縫合，進腹和關腹較快，節省了手術時間；皮下組織和腹直肌不予切斷，直接鈍性分離，減少了手術創傷，痛苦較輕，減少了切口脂肪液化和感染的發生幾率；術后切口痛不顯著，大多數患者無需使用鎮痛劑；患者能早期離床活動和進食，能進行有效的咳嗽排痰，減少了切口感染、肺部感染、尿路感染、下肢深靜脈血栓甚至壓瘡的發生，促進了疾病恢復；明顯縮短了住院時間，補液量和抗生素使用量相對減少，降低了住院總費用【3】。

3.3 技術比較 我們充分利用現有的普通手術器械，將小“S”拉鉤預先折彎，巧妙使用棉墊、折彎的壓腸板和寬腹壁拉鉤等，能夠完全推開大網膜、肝臟、胃、十二指腸和橫結腸等周圍器官組織。再充分利用無影燈的照射，大多能將術野暴露清楚，利于操作。經過多年的研究和實踐，尚未增加術中大出血、肝膽損傷和術后膽漏的發生率，幾乎未有術中過多延長切口的病例；經過6～12個月的隨訪，遠期無切口疝、小膽囊等并發癥發生，不以切口大小而增加【4】。明顯提高了患者治療依從性和滿意度，構建了醫患和諧。兩組雖然在手術時間和近遠期并發癥等方面相差無幾，但在切口美觀度、術中出血量、鎮痛劑使用率和住院時間等方面，觀察組要明顯優于對照組，顯示較大的優勢。

綜上所述，我們采用改良小切口行膽囊切除術，只要掌握好手術適應癥，術中精心操作，具有具有創傷小、痛苦輕、恢復快、并發癥少、患者依從性高等優點，操作簡便、外觀美容、安全有效等優點，是一種可行的手術方法，值得在基層醫院推廣和開展。

參考文獻：

[1]吳在德，吳肇漢.外科學（第7版）〔M〕.北京：人民衛生出版社，2010：549-551.

[2]王維剛.腹腔鏡膽囊切除術與開腹膽囊切除術療效對比分析[J].中國醫藥，2009，4（10）：781-782.

[3]廖國慶，等.腹腔鏡膽囊切除術轉小切口膽囊切除術臨床應用[J].局解手術學雜志，2011，19（4）：287-288.

[4]江成全.160例小切口膽囊切除術體會[J].中外醫學研究，2013，9（5）：92-93.