左側卵巢合并子宮內膜原發性雙癌1例與文獻復習

王 昱 鄧 洋 李 卿

【摘 要】目的：提高對同時發生的原發性卵巢癌與子宮內膜癌的認識。方法：結合文獻復習，對1例診斷為同時發生的原發性子宮內膜癌與卵巢癌的診療進行分析。結果：此患者為35歲，以盆腔腫塊就診，術前檢查發現卵巢占位病變。術后病理確診為原發性雙癌。結論：卵巢和子宮內膜原發性雙癌診斷困難，容易與Ⅱ期卵巢癌（卵巢癌合并子宮內膜轉移）和Ⅲ期子宮內膜癌（子宮內膜癌合并卵巢轉移）混淆，但兩者的預后和治療不同，所以明確區分兩者是完全必要的。

【關鍵詞】子宮內膜癌；卵巢癌；診斷治療；預后

婦科生殖道腫瘤患者中原發性雙癌很罕見（約0.7%），而其中以子宮內膜和卵巢同時發生癌變最為常見（約0.3%）[1-3]，此例患者同時性原發性子宮內膜癌和卵巢癌。

1 臨床資料

患者，35歲，既往體鍵，18歲初潮，平素月經規則，5-6/28-32天，無痛經史，偶有惡心、下腹憋脹，無陰道出血、陰道排液，無月經改變，體檢提示盆腔腫物（大小12.8cm×8.0cm），因“發現盆腔包塊”入院。婦科檢查：外陰：婚產型；陰道：暢，分泌物多；宮頸：光；宮體：平位，活動；附件：子宮右前方可及一大小為12cm×8cm的囊性腫物，質中，壓痛可疑。子宮附件B超顯示：子宮前位，內膜厚1.3cm，右側卵巢可及，左側卵巢顯示不清，盆腔左上方可及囊性腫物，最大范圍12.3cm×7.7cm，內回聲密集，透聲欠佳，張力較大，內見數條分隔呈多腔，最大約9.9cm×8.1cm，其內可及5.0cm×4.1cm團絮狀高回聲，形狀不規則，CDFI可及血流信號[1]。結論：盆腔腫物。臨床診斷：盆腔腫物性質待查，卵巢囊腫？腫瘤標記物：CEA0.80ng/ml，AFP1.10 ng/ml，CA125 31.6U/ml，CA153 10.3U/ml，CA199 8.00U/ml。于2015年8月9日行全子宮+雙附件+左側卵巢囊腫+大網膜+闌尾+雙側盆腔淋巴結切除術。術中先行左側卵巢部分切除，送快速冰凍病理，診斷為：（左側卵巢）漿液性乳頭狀囊腺癌，并向患者及家屬交待病情，術后石蠟切片病理報告示（宮腔）：子宮內膜多發性息肉，息肉部分腺體呈非典型增生，局灶癌變，呈高分化子宮內膜樣癌，肌層未見受累；慢性宮頸炎伴腺體鱗化；左側卵巢：漿液性乳頭狀囊腺癌，漿液性囊腺瘤伴出血。右側卵巢：多發囊狀卵泡。左、右盆腔淋巴結呈反應性增生。大網膜組織未見著變。闌尾：慢性闌尾炎。液基細胞學檢查：中度炎癥。盆腔沖洗液中見散在少數腺癌細胞。

圖1 子宮內膜樣癌和卵巢漿液性囊腺癌（HE染色）

（A：子宮內膜樣癌 B：左側卵巢漿液性囊腺癌）

2 病理特征

2.1 病理類型：其中卵巢癌和子宮內膜癌的組織學分類分別參照國際婦產科聯盟（FIGO）提出的分類標準。文獻報道的卵巢中最常見為內膜樣腺癌，其次為惡性顆粒細胞癌。子宮內膜中最常見為子宮內膜樣腺癌。病理類型不同的雙重癌的報道還很少見，本文此例病理類型不同。其分化可一致或不一致，但多分化較好。當腫瘤存在混合的組織學成分時，應根據腫瘤中占主導地位的組織學類型分類。該病例鏡下所見，腫物由腺癌細胞構成，腺癌細胞排列成腺管狀、乳頭狀，腺管形狀不規則，乳頭呈不規則分支，癌細胞排列密集，明顯異型，部分區域癌細胞呈片狀，可見砂粒體。

2.2 病理期別：以早期為主，這可能與原發性雙癌易在早期出現臨床癥狀有關。該患者發現盆腔腫塊就診，行全子宮+雙附件+左側卵巢囊腫+大網膜+闌尾+雙側盆腔淋巴結切除術，為明確病理診斷及治療帶來可能。

2.3 原發性雙癌中卵巢癌的病理特點：⑴與單純卵巢癌相比，原發性雙癌中卵巢癌瘤體的體積小；⑵與單純卵巢癌相比，原發性雙癌年齡較小；⑶不孕也成為獨立危險因素之一，本例患者婚后八年未避孕，未育，與樓寒梅等臨床發現原發不孕占40.7%相符；⑷婦科檢查觸及盆腔包塊占90.9%，患者應定期進行婦科檢查，早發現，早診斷，早治療。

2.4 原發性雙癌中子宮內膜癌的病理特點：⑴多數患者有子宮內膜癌患病的高家族風險：高血壓、糖尿病、血脂異常、荷爾蒙紊亂等[2]。⑵單純子宮內膜癌發病年齡多在絕經后，大約60～70歲。與子宮內膜癌相比，原發性雙癌的年齡比其小10-20歲。

2.5 原發性雙癌的診斷標準：Young和Scully等提出完整的診斷標準：①兩個癌灶沒有直接聯系；②腫瘤主要位于卵巢和子宮內膜；③兩個腫瘤常局限于原發灶或僅伴微小轉移；④常伴有子宮內膜非典型增生；⑤卵巢內有時伴有子宮內膜異位灶；⑥通常無子宮肌層的浸潤或僅有淺肌層浸潤；⑦通常無淋巴結轉移和脈管癌栓；⑧兩種腫瘤的病理類型相同或不同。

有學者嘗試多種方法研究鑒別原發性雙癌，其中包括免疫組化（ER、PR、bcl-2等）染色、X染色體分析、PTEN的雜合性丟失及突變分析、流式細胞術檢測、MSI檢測等分子生物學技術輔助常規病理學檢查。

3 治療和預后

由于多年來缺乏大樣本臨床統計研究，子宮內膜與卵巢原發性雙癌的治療在國內外仍無明確的指南以指導臨床治療。目前國內外臨床的治療方案主要以手術為主加之術后的輔助治療。手術方式應根據卵巢分期手術及減瘤術的原則，基本術式為：全子宮切除+雙附件切除+大網膜切除+盆腹腔腹膜多點活檢+減瘤術。并根據宮頸管有無受累決定是否行廣泛子宮切除。其術后的輔助治療尚無統一標準。術后的輔助治療包括卵巢癌的化療和子宮內膜癌的放療等，放、化療的先后，以組織學分級和腫瘤浸潤程度為依據進行治療。一般以卵巢癌的治療為先，ⅠA期卵巢癌，無需化療；ⅠB期、ⅠC期和Ⅱ期卵巢癌及晚期卵巢癌首選鉑類和紫杉醇進行化療。子宮內膜癌的放療指征：浸潤肌層、淋巴結轉移、Ⅱ-Ⅲ期/2-3級內膜癌、漿液性乳頭狀癌、透明細胞癌等，應進行全盆腔放療。

婦科多腫瘤原發癌中，有關文獻表明，子宮內膜與卵巢原發性雙癌雖為兩種腫瘤并存，但病變多以早期為主，患者總體預后較單發癌好，其治療及預后與轉移癌有很大區別。Adele等報道，絕經前期，早期，高分化，多預后好。年齡、卵巢癌的分期、子宮內膜癌的分級和肌層浸潤深度是原發性雙癌的重要預后因素。

總之，臨床醫生應加強對雙癌的認識和診治，尤其要重視病理類型相同的雙癌和轉移癌的鑒別；結合臨床、病理、影像學分析，努力提高原發性雙癌的診治率，減少漏診率和誤診率。

參考文獻：

[1]王振波，田東，彭獻忠，等.卵巢顆粒細胞瘤伴子宮內膜樣腺癌1例[J].中國腫瘤臨床.2012，39（24）：2125.

[2]樓寒梅，樓洪坤，吳梅娟.子宮內膜與卵巢雙原發癌臨床病理分析[J].中華腫瘤雜志.2006，28（8）：617-620.