糖尿病性周圍神經病變防治

張燕

【關鍵詞】DPN；危害；治療；預防

【中圖分類號】R-1 【文獻標識碼】B 【文章編號】1671-8801（2015）04-0243-02

糖尿病周圍神經病變（DPN）是糖尿病最常見的慢性并發癥，作為導致糖尿病患者致殘、生命質量下降的主要原因，其具有死亡率、致殘率高、臨床護理難度大、治療經濟成本高等多種典型特征，因此要在明確認識DPN危害的基礎上做好預防與治療[1]。目前由于DPN的發病機制尚未明確，臨床治療上西藥、中藥、手術等均有應用，針對糖尿病患者低血糖及DPN引起的一系列癥狀進行針對性治療，以降低致殘率、死亡率，提升患者生存質量。下面對近年來DPN的預防與治療做簡要綜述。

1.糖尿病性周圍神經病變（DPN）的發生與危害

1.1 DPN的病因與發生

目前臨床對糖尿病患者DPN并發癥的病因、發生機制尚不能完全肯定，但是對于導致發病的相關因素與高危因素有一定認識，包括高脂血癥、肥胖、高血壓、持續高血糖、遺傳易感因素等在內的均易導致DPN發生率增加，糖尿病患者的高血糖會導致體內代謝因素、氧化應激、免疫因素、神經營養因子、遺傳因素、血管因素等發病發病，增加DPN發生率與危險性[2]。

DPN的發生是由于糖尿病患者神經纖維中葡萄糖水平發生異常，導致糖化終產物、自由基等形成，自由基經由多元醇途徑活性合成一氧化氮，糖化終產物導致一氧化氮滅活，最終導致血管受γ-亞麻質酸內皮素影響出現血管收縮反應，形成糖尿病，糖尿病發生后患者體內血液凝固性升高、血小板活性升高、紅細胞變硬，導致神經內膜毛細血管阻塞，從而加重神經缺氧反應，引起患者身體內部不可逆性的神經病變與結構損傷，導致神經傳導速率下降，引發DPN造成致殘甚至致死，另外也有臨床研究表示糖尿病患者基底膜增厚與內皮細胞腫脹也會加重神經缺氧反應[3]。

1.2 DPN的危害

DPN患者神經纖維會發生節段性脫髓鞘，嚴重時還會伴有神經細胞變性、軸突變性、腫脹等，有報道針對DPN與炎癥反應加以研究，結果顯示自主神經回路至少可部分調控患者體內炎癥反應，迷走神經活性的增高可降低免疫系統對傷害性刺激的反應，減少細胞因子產生并抑制炎癥反應，患者體內促炎因子TNF-a、IL-1、IL-8等被抑制，抗炎因子如IL-10、TGF-b則不受影響。糖尿病患者本身就存在副交感神經損傷，DPN的發生會進一步導致活性下降，減弱對炎癥反應的抑制力，從而致使患者發生諸如視網膜病變、心血管并發癥等[4]。

目前DPN的危害主要以感覺神經病變、運動神經病變、自主神經病變為主。感覺神經病變會導致患者對疼痛、感覺異常，出現關節位置覺、振動覺受損，溫度、痛覺等減退或消失，典型的有患者肢體遠端部位病變或受損無知覺，如糖尿病足等并發癥，老年患者容易出現步態不穩、站立不穩、跌倒損傷等，增加骨折率與死亡率。運動神經病變會導致患者肌肉萎縮、四肢肌力減退、腱反射消失等，引發關節與肌肉松弛，形成異常骨性突起或關節畸形，導致肢體表皮磨損潰瘍，典型的有Charcot關節病。自主神經病變危害有血管功能障礙、胃腸道功能紊亂、泌尿生殖系統障礙、汗液分泌障礙、瞳孔淚腺分泌障礙等，典型的有糖尿病腎病、神經源性膀胱、胃輕癱、心肌梗死等。正是由于DNP對糖尿病患者生存的威脅，臨床預防與治療研究才顯得更為重要。

2.糖尿病性周圍神經病變（DPN）的治療

2.1 對因治療

對因治療即針對DPN發病機制實施對癥治療，主要是應用神經修復藥物、抗氧化應激藥物、改善微循環藥物與醛糖還原酶抑制劑等，甲鈷胺是臨床應用最為普遍的神經修復藥物，抗氧化應激藥物主要以依達拉奉、谷胱甘肽以及α-硫辛酸為代表，常用微循環改善藥物有擴血管藥物丹紅注射液及抗血小板藥物等，醛糖還原酶抑制劑的典型代表以依帕司他等為主。目前臨床實施對因治療中常用的有效藥物主要以肌醇、非達司他、前列腺素類似物、血管緊張素轉換酶抑制劑等為主。

2.2 對癥治療

對癥治療主要是根據患者病情進展癥狀實施針對性治療，比如甲鈷胺、α-硫辛酸主要作為第一階梯用藥，丙戊酸鈉及卡馬西平主要對癥抗驚厥，目前新一代常用的抗驚厥藥物有普瑞巴林及加巴噴丁等，還有三環類抗抑郁藥阿米替林、丙咪嗪及西酞普蘭等，阿片類止痛藥物主要以羥考同、曲馬朵等為主，另外還有專門解決DPN患者全身臟器供血不足及缺血梗塞性疾病的新型藥物丹紅注射液等。

2.2 西醫治療

臨床目前積極探索治療DPN的有效方案，通過中、西醫結合實踐取得了不少出眾的成果，為DPN患者治療提供了新思路與新方法，實現了有效改善患者預后、提升患者生存率與生存質量、降低致殘率與死亡率。比如甲鈷胺聯合加巴噴丁或普瑞巴林在治療痛性DPN中，甲鈷胺聯合普瑞巴林改善患者疼痛程度，應用VAS（視覺模擬量表）評分從治療前（7.28±1.34）下降至治療后（3.98±1.56），甲鈷胺聯合加巴噴丁改善患者疼痛評分從治療前（7.49±1.67）分將至治療后（2.14±1.67）分，這一實踐結果證實了兩種藥物聯用治療均能有效改善痛性DPN患者疼痛程度與生存質量，尤以甲鈷胺聯合加巴噴丁效果優越，且治療過程中上述藥物聯用均無嚴重不良反應，安全性有保障[5]。黛力新聯合加巴噴丁老年痛性DPN不良反應少、疼痛緩解效果顯著、神經傳導速度提升，效果優于單藥治療，無論是安全性、有效性與可靠性都有保障。降纖酶聯合燈盞細辛治療DPN可有效改善患者血流動力學指標，增加運動神經、感覺神經傳導速度，應用效果顯著。復方丹參與654-2注射液配合臨床常規降糖、降脂及維生素B1、B12治療可顯著控制DPN患者病情，不良反應少、安全可靠，值得大力推廣應用。

α-硫辛酸作為治療DPN的常用藥物，經常與其他藥物聯用，比如α-硫辛酸靜脈滴注聯合中藥湯劑治療，通過對比患者治療前后神經病變癥狀TSS評分及感覺定量發現，雙藥聯用可顯著提升臨床治療有效率，且患者治療前脛神經、腓神經、腓腸神經傳導速度（44.36±4.05）、（43.87 ±3.81）、（42.31±5.05）m/s治療后顯著提升（51.53±4.76）、（48.46±3.91）、（47.76±5.06）m/s，證實了其在治療DPN患者中的有效性與安全性[6]。α-硫辛酸聯合甲鈷胺治療DPN可顯著改善患者臨床癥狀體征，TSS評分顯著提升，神經傳導速度增加明顯，患者血漿Hcy及hs-CRP顯著降低，證實了雙藥聯用在改善DPN患者癥狀方面的顯著療效，臨床對兩種藥物作用機理進行探討，認為其可能與硫辛酸本身抗氧化應激、抗炎癥損傷、保護血管內皮等功效相關，聯系DPN的發生與進展因素，可確認硫辛酸在治療DPN方面的出眾功效。α-硫辛酸聯合普瑞巴林也是臨床治療DPN的常用方案，為治療DPN提供了另一種較好的選擇，患者雙藥聯用下疼痛感下降明顯，總體治療有效率升高，正中神經的感覺神經傳導速度、腓總神經的運動神經傳導速度、感覺神經傳導速度均顯著增加，且治療期間患者并未出現需要干預或者終止治療的不良反應，證實了兩種藥物聯用在修復DPN患者受損神經、緩解疼痛、提升生活質量方面的有效性與安全性。α-硫辛酸聯合依帕司治療DPN也可顯著提升患者神經傳導速度，應用效果優于單藥，且安全性有保障，也是臨床常用治療方案。

除此之外，西醫治療中應用手術治療DPN患者也有較多嘗試，比如經皮電神經刺激（TENS）配合微波治療痛性DPN效果顯著，患者治療后四肢末梢神經感覺異常恢復效果好、疼痛改善效果顯著，患者治愈率高、滿意度高，比起單純藥物治療效果要好一些[7]。周圍神經松解術經驗證，在治療DPN上也有顯著效果，可顯著改善患者肢體麻木癥狀、緩解肢體疼痛，對于DPN患者神經缺血、缺氧等癥狀有顯著改善效果，可有效增加神經傳導功能，也是目前治療DPN的一大主要實踐方向。臨床中應用硬膜外腔交感神經阻滯聯合普瑞巴林治療DPN患者病理性疼痛效果顯著，具有一定推廣價值。

2.4 中醫治療

中醫治療作為當前DPN治療探索的一大主要方向，單純中醫治療如針灸、應用黃芪桂枝五物湯、補陽還五湯、六味地黃丸等都有一定療效。比如單純應用溫經通脈湯治療DPN可顯著改善患者生存質量，緩解患者疼痛，療效顯著；丹紅注射液聯合中藥浴足治療老年DPN期間配合糖尿病健康飲食方案、降壓降糖治療可顯著提升腓淺神經感覺傳導速度，在改善DPN癥狀方面有一定價值；中醫滋陰養血、強筋健骨方案如六味地黃加味及増液二至酸棗仁湯加減治療顯著提升DPN患者臨床治療總有效率，擁有較高的推廣價值；足三針溫針療法治療DPN患者臨床有效率高，可顯著改善患者生存質量；身痛逐淤湯加味治療DPN可顯著改善患者疼痛，提升臨床治療有效率。

另外，DPN治療中中西醫聯合治療實踐也取得了一定成果。比如穴位貼敷、加味四顧湯聯合甲鈷胺治療DPN，患者治療前后糖化血紅蛋白、餐后血糖及空腹血糖雖無明顯變化，但是血漿β-內啡肽改善效果顯著，疼痛評分顯著下降、神經傳導速度加快，證實了中西醫聯合治療的有效性，尤其是穴位貼敷、加味四顧湯在活血化瘀、溫經通絡方面的顯著療效，對于改善DPN患者生存質量有重要意義。

3.糖尿病性周圍神經病變（DPN）的預防

DPN發生機制尚未完全明了的情況下，臨床針對DPN的預防重點主要放在一些導致發病的因素上，比如脂肪、糖、蛋白代謝紊亂及血管異常等，從患者年齡、病程、血糖水平、血脂水平、微血管病變等多個角度入手，指導預防工作，以減輕DPN的危害。嚴格控制血糖作為DPN的首要關鍵點，將血糖控制在合理范圍可有效延緩、推遲或者減少慢性并發癥的發生，對于已有DPN的患者也可控制病情進展，所以做好血糖控制是預防DPN的首要舉措。糖尿病患者體內胰島素、血糖、血脂等都會對DPN的發生、進展產生影響，所以除了嚴格控制血糖之外，對于患者血壓、血脂也要積極控制，糾正代謝紊亂、改善血壓高凝狀態與血管內皮控制，配合抗炎療法、飲食控制、減肥、健康生活習慣等實現預防，達到修復受損神經、改善內分泌等目的。DPN患者預防中，除了要嚴格遵照健康飲食配合運動提升個人自我保健能力之外，還要合理應用胰島素制劑與降糖藥物密切監測個人血糖水平變化，及時發現危險指標，通過宣傳教育或者健康學習提升個人對DPN的危害認識，確保得到及時防治。

此外，還要做好DPN的及早診斷與治療，在控制血糖、血壓、血脂的基礎上加強足部護理，經常對足部進行針對性預防，比如穿戴透氣性良好的鞋襪，每日堅持洗澡，預防足部干裂等，以有效預防糖尿病足等病癥。糖尿病患者要定期入院進行篩查及病情評價，保持每年至少檢查一次DPN的頻率，尤其是糖尿病病程較長的患者要專門針對眼底病變、腎病、心血管病變、泌尿系統病變等進行檢查，一旦確定發生末梢神經病變，要及時就醫治療，以減少致殘、致死風險，減輕治療身心負擔與經濟負擔。

4.結束語

綜上所述，糖尿病性周圍神經性病變發生機制雖然尚不明確，但是在明晰其危害極為嚴重的背景下，要積極探索西藥治療、手術治療、中醫治療、中西醫聯合治療等多種有效途徑，為臨床治療提供新方向、新思路，挽救DPN患者生命、降低致殘率、控制病情進展，提升患者生存質量。

參考文獻：

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