冠脈介入診療術后并發癥的原因分析及護理進展

鐘勇 譚霞

【關鍵詞】冠脈介入診療術術后并發癥預防護理

【中圖分類號】R473.5【文獻標識碼】B【文章編號】1005-0019（2015）01-0295-01

大量的臨床研究證實，盡早地聯合纖溶和急診PCI是實現STEMI最佳再灌注的策略[1]。冠脈介入診療技術迅速發展并日益成熟，但其畢竟是一項有創手術，具有一定的危險性。針對冠脈介入診療術后容易出現的并發癥進行嚴密觀察，加強護理，可以預防及減少并發癥的發生。現將冠脈介入診療術后出現的并發癥原因及護理措施綜述如下。

1血管迷走神經反射原因分析及護理

常發生于術后4h鞘管拔除后3～30min，表現為不同程度的胸悶、惡心、面色蒼白、全身冷汗、表情痛苦、血壓明顯下降、心率突然減慢[2]。原因：拔管對血管的剌激；拔管后的按壓手法不當；患者因疼痛引起的緊張；血容量不足；空腔臟器的擴張刺激等。在拔鞘管之前，皮下注射利多卡因和應用鎮痛劑相比，病人的疼痛較重，且血管反應事件較多[3]。護理措施：術后嚴密觀察心率及血壓變化，維持好液體通路，拔管時備好急救藥品，操作過程中監測血壓及心率變化，若出現嚴重血壓下降和心率減慢，先行快速靜脈補液，必要時可靜脈注射阿托品或升壓藥[4]。一旦發現立即停用血管擴張藥物，去枕平臥，頭偏向一側防止嘔吐物引起窒息，心電、血壓、脈搏氧飽和度監護、氧氣吸入、快速液體輸入速度[5]。在拔管過程中要注意與患者交談，囑患者緩慢深呼吸，分散注意力，以減輕疼痛，降低迷走神經反射的發生。壓迫止血時應以食指和中指壓迫股動脈搏動最強點，其按壓力度以能摸到足背動脈搏動且按壓處以下肢體皮膚無青紫為宜。拔管時常規備好阿托品1mg加0.9%生理鹽水4ml和多巴胺20mg加0.9%生理鹽水18ml。

2橈動脈閉塞、手部腫脹、發紫及穿刺處出血的原因分析及護理

由于動脈鞘管對血管壁的刺激和高濃度的造影劑使用容易引起血管痙攣；手部腫脹、發紫及穿刺處出血均是由于止血壓迫不當所致。術后橈動脈穿刺處包扎過緊可能出現橈動脈閉塞、手部腫脹，過松出現穿刺部位出血。有報道精神緊張可誘發血管痙攣，因此要重視心理護理，教會患者運用分散注意力的方法及放松療法，減少精神緊張[6]。為預防術中血管痙攣，通常是在病人進入導管室時測量血壓不低于正常后立即給予硝酸甘油0.5mg舌下含化。術后手腕穿刺部位的觀察：術后4h內每15～30min觀察1次手腕部有無滲血及手指末梢循環和橈動脈搏動情況，4h后觀察1次/h，直至術后12h。如發現患者肢端青紫、感覺麻木、腫脹或疼痛等不適，立即減壓處理，直至緩解[7]。動脈閉塞時表現為手指蒼白；靜脈血回流障礙表現為手指腫脹、發紫，說明包扎過緊，應適當放松固定帶；當有滲血時，說明包扎過松，需加壓包扎。為預防橈動脈永久性損傷，還應做好腕部的活動指導：術后腕部制動，手指稍活動，3d內勿在穿刺側行穿刺、測量血壓等增加肢體壓力的操作，1周內勿揉抓穿刺點，并保持干燥、清潔。6個月內穿刺側肢體勿提重物，并囑患者注意有無皮下淤點、淤斑，腫脹或者感覺異常，一旦出現立即就醫[8]。

3股動脈穿刺部位出血、假性動脈瘤及動靜脈漏的原因分析及護理

原因：術中反復穿剌、術后按壓動脈時間過短或壓迫部位不準確、術側肢體屈曲或患者過早活動、支架植入術患者全身肝素化及患者凝血功能障礙等，均可引起穿刺部位出血。拔除動脈鞘管后，由專人壓迫股動脈穿刺點止血，具體方法為：以左手環指、中指和示指沿股動脈走行按壓，三指均在皮膚穿刺點近心端，中指約血管穿刺處上方，以髂骨為著力點，力度以能觸及術肢端足背動脈搏動為宜。壓迫后常規術肢制動6h，臥床休息24h[9]。術后嚴密觀察傷口情況，每15～20min檢查一次穿刺處周圍有無出血、血腫，觀察患肢是否伸直，砂袋是否移位，足背動脈搏動情況，觀察患肢皮膚的溫度、顏色，并與健側肢體對比。通常在壓迫止血時，患肢皮溫較健側略低，皮膚色澤可輕度變白，這些都是正常現象，停止加壓可緩解。如有血腫發生，要鑒別有無假性動脈瘤。發生血腫時局部可發現明顯的包塊；而假性動脈瘤者除了局部包塊外，在穿刺部位可聞及明顯的雜音[10]。指導患者咳嗽時用手壓住穿刺部位，保持大便通暢，避免因腹壓升高使穿刺口壓力增加進而導致的出血情況。排便困難者可用緩瀉劑，咳嗽嚴重者可遵醫囑給予止咳藥物。

出現假性動脈瘤時立即在雜音最強點處局部壓迫40min，局部用紗布疊成2.5cm×2.5cm紗布塊用繃帶固定使“瘤腔”閉塞、雜音消失，術側肢體制動24h，注意足背動脈搏動及末梢血循環情況，嚴重者也可行外科修補術。

出現股動靜脈瘺需馬上拔出導管，局部加壓止血40min，穿刺點局部壓迫止血，同時注意足背動脈搏動及末梢血循環情況。

4支架內血栓的原因分析及護理

人們已經證實，藥物洗脫支架的長度、膨脹不佳和殘余狹窄是支架內血栓形成的危險因素[11]。機械因素如膨脹不良可能是早期支架內血栓形成最重要的因素，而生物學因素是晚期支架內血栓形成最重要的因素[12]。人們對停用抗血小板藥物的做法提出了異議，因為中斷抗血小板治療將增加血栓性事件的發生率[13]。護理上要注意心電監護變化，觀察ST-T改變，經常詢問是否存在心慌、出汗、胸悶、胸痛等感覺。術后要加強對病人的健康宣教，必須及時準確按醫囑使用抗凝和抗血小板藥物，一旦心絞痛復發，及時向醫生匯報。MarianneLafitte[14]的研究表明，對急性冠脈綜合征（ACS）病人進行危險因素控制和堅持服藥等管理，有利于降低心血管的發病率和ACS的死亡率。T.Buckley[15]等對冠心病患者實施教育干預，能使其急性心肌梗死癥狀的相關知識得以改善，并能做出正確的反應。因此，我們對支架植入術后的病人，要進行全面的知識宣教，讓病人正確識別心絞痛發作的癥狀，并做出恰當的反應，以預防和減少支架內血栓的發生。

5腹膜后血腫原因分析及護理

多為穿剌點太高或髂內動脈內膜損傷穿孔、導絲損傷、血管迂曲致管腔狹窄或手術操作動作過猛等原因引起。術后30min～3h患者出現惡心、煩躁常為低血壓或休克先兆。對不明原因的低血壓，注意排除血容量不足，如心電圖無明顯變化，檢查有無腹膜后出血、穿刺部位內出血、冠狀動脈破裂或穿孔[16]。重視術后早期臨床表現，如腰痛，伴惡心、嘔吐、面色蒼白、出冷汗、血壓下降、血紅蛋白進行性下降，偶有腹脹、腹痛，經超聲或腹腔穿剌均可診斷。此時要做好積極救治，建立快速靜脈通路，備血。若生命體征不穩定且血腫進行性增大，需馬上手術止血者要做好術前準備。

6術后尿潴留及腹脹的原因分析及護理

經股動脈冠脈介入術后的患者需絕對臥床24小時，術側肢體不能彎曲，部分患者因環境、習慣、術后特殊臥位或原有前列腺肥大、術前未進行床上排尿訓練等均可引起排尿困難。腹脹的原因是：介入術后患者為加速造影劑從腎臟排除出，短時間內大量飲水，引起胃液稀釋，消化功能減弱，同時，過多的水和食物積聚胃內，亦可引起腹脹。尿潴留時，膀胱高度充盈擠壓腸道，排便、排氣不暢，也可引起腹脹不適[17]。護理措施：加強術前床上排尿訓練。出現尿潴留時，可行膀胱區按摩、熱敷，用溫水沖洗會陰部，聽流水聲，給予心理治療，減少探視人員等措施，經上述方法無效者應行留置導尿。腹脹明顯者可行腹部順時針環形按摩，促進腸蠕動，必要時給予開塞露納肛。

7造影劑引起的腎功能損害原因分析及護理

冠脈介入診療術后造影劑誘發腎功能衰竭在術后最初24小時發生少尿，特別是伴有糖尿病或腎功能不全者發生機率更高。為避免對腎功能的損害，腎功能異常組的造影劑劑量控制<200ml[18]。造影劑的選擇，一致認為，在腎毒性方面，非離子型優于離子型，低滲和等滲優于高滲性造影劑，尤其在高危患者中，使用非離子型、低滲性優于高滲性造影劑可減少發生CIN（造影劑腎病）的風險。患者回病房后如無腹脹、惡心、嘔吐等不適，應鼓勵其多飲水，進食清淡易消化溫熱食物，以補充血容量，并利于造影劑排出體外，減少造影劑損害。也可采用術前進流質飲食250～500ml，術后6h飲水量≥500ml[18]。

8肢體血栓形成原因分析及護理

經股動脈穿刺行PCI治療的患者，由于全身肝素化而致穿刺處出血，要求患者臥床至少24h，有時甚至臥床48h，并且術側肢體制動，這都有引起下肢深靜脈血栓的危險。預防措施：術后合理應用抗凝劑，細心觀察患者穿刺術肢部位的顏色、溫度，標記雙足背動脈搏動最明顯的位置，以便快速判斷足背動脈搏動情況。倘若出現持續足背動脈搏動減弱、皮膚溫度低、患者怕冷、腫脹、肢體麻木等癥狀，提示有早期血栓形成，應及時采取溶栓措施。將生理鹽水50ml、尿激酶10萬U～20萬U經微泵注入，每日1～2次，每次注射時間>30min[19]。急性期患者應臥床休息，減少患肢活動，防止栓子脫落，并抬高患肢高于心臟水平，促使靜脈回流。

9心臟壓塞的原因分析及護理

冠狀動脈介入術因導絲通過閉塞的血管時引起冠狀動脈穿孔[20]。如患者出現無原因的血壓下降、心率增快、煩躁不安、呼吸困難，立即報告醫生。心包穿刺是搶救心臟壓塞最有效的方法。在搶救過程中快速建立靜脈通路，吸氧，停用抗凝藥物，協助醫生進行心包穿刺引流術。術后要嚴密觀察病人的神志、血壓、心率、呼吸及尿量的變化，持續心電監護。

為實施圍術期患者有針對性的觀察和科學護理，制定臨床護理路徑（CPN）[21]，變被動護理為主動護理，規范介入治療的護理工作流程，提高護理質量，能有效地預防冠脈介入診療術后并發癥的發生，從而減輕患者的痛苦，促進患者早日康復。

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