妊娠期糖尿病的監測與護理

郭立群

妊娠期糖尿?。℅DM）是指妊娠期發生或發現的糖尿病，其發生率占孕婦的1%～5%。妊娠合并糖尿病對母嬰有著嚴重的危害，妊娠高血壓疾病的發生率比普通孕婦高4～8倍。羊水過多發生率高達8%～30%。糖尿病造成白細胞多功能缺損易致感染。因糖利用不足，易出現宮縮乏力，產程延長，產后出血。孕婦的高血糖易致巨大胎兒。糖尿病孕婦常伴有嚴重血管病變和產科并發癥，影響胎盤血供，易致死胎死產。新生兒由于肺泡表面活性物質不足及反應性低血糖，死亡率增高。所以，做好妊娠期糖尿病孕婦的監測及護理，對降低母嬰死亡率，提高產科質量是非常重要的。我們對15例GDM患者及其新生兒加強了護理，取得了滿意結果，現將護理觀察介紹如下。

1臨床資料

在我科產前檢查確診并住院分娩的GDM患者共計15例，其中初產婦13例，經產婦2例；發病年齡22～38歲，平均年齡27.3歲；分娩方式：12例剖宮產，3例自然分娩；分娩孕周<38周3例，38～40周12例；病理妊娠和分娩期并發癥3例，其中妊娠高血壓綜合征（輕度）2例、泌尿系感染1例；胎嬰并發癥5例，其中巨大兒3例、高膽紅素血癥和胎兒宮內窘迫各1例、新生兒感染1例。我們對15例GDM患者在妊娠、分娩和產后各階段進行嚴密的護理觀察，采取了積極的預防性的護理措施。2孕期母兒監測

2.1妊娠早期此階段應盡可能良好地控制血糖。胰島素需要量可能輕度下降，應密切監測血糖以防發生低血糖，每周需隨訪患者一次直至妊娠第10周。妊娠反應、惡心、嘔吐可能給血糖控制帶來困難，甚至可能誘發酮癥，故應根據血糖調整胰島素的用量，必要時給予靜脈輸液。

2.2妊娠中期此時期應用B超監測是否有胎兒先天畸形。每2周隨訪患者一次，使血糖得到良好的控制。每月應測定腎功能、HbAIc一次，如結果正常，可每2個月測定一次，同時進行眼科檢查。妊娠20周時，胰島素的需要量逐漸增加。飲食中熱量需每日增至170千卡，并根據體重增加的情況調整飲食。整個孕期理想的體重增加是，在正常體重指數（BMI）者為9～16kg，低BMI（<19.8）者為12.5～18kg，超重者（BMI>26）為7～11kg。

2.3妊娠晚期妊娠32周后，應每周隨訪一次，并進行眼底檢查。常規查血壓，有無水腫、尿蛋白以發現妊高征，超聲監測胎兒大小，如有異常，則自34周進行生化監測，通常在產前3周達到最大劑量胰島素。如胰島素的需要量下降超過10%，則應密切觀察胎兒是否存活，每日監測生化、血壓、尿蛋白。此時應評價胎兒肺成熟的情況，如肺成熟不良，可用地塞米松促成熟。由于地塞米松用后6小時內血糖明顯升高，并持續16小時，因此應適當調整胰島素用量。

2.4胎兒監測：妊娠28周后，教會孕婦及家屬進行自我監護，孕婦自行胎動計數，若每小時<3次或12小時<20次，提示胎兒缺氧；還可教家屬或孕婦聽胎心音，記胎心率。一旦胎動減少或胎心音發生變化應立即去醫院就診，及時處理。另外，每周測尿或血雌三醇（E3）1次，進行1次NST試驗，行B超等檢查以便及時發現胎兒宮內狀況。對于不需胰島素治療的糖尿病孕婦需提前3～4周住院，制定分娩方案。

3護理

3.1健康教育：健康教育要盡早進行，健康教育要著重宣傳良好的生活規律，同時要加強低文化患者的飲食指導。向患者進行妊娠合并糖尿病知識的全面教育，使患者充分認識糖尿病并發癥的危害性，讓患者學會自我保健和血糖監測及預防并發癥相關知識，達到自我管理的目的。

3.2心理護理：妊娠期糖尿病患者得知病情后常擔心影響胎兒的發育及致畸，產生緊張、焦慮、恐懼心理。護理人員應意識到孕婦這種脆弱性，給予心理疏導，科學認真地分析及解釋，創造安靜、舒適的住院環境，爭取家庭和社會支持，多方面幫助孕婦緩解或減輕甚至消除焦慮及抑郁癥狀。

3.3飲食護理：飲食控制是糖尿病治療及護理的關鍵。規律的飲食，熱卡按30～34kcal/（kg.d）計算，其中40%～50%的糖類，20%～30%的蛋白質，30%～40%的脂肪。糖類應采用多糖類，少吃精致的糖，目的是希望增加熱量的攝取并有足夠的胰島素能使葡萄糖進入細胞內。食物的攝取應符合胰島素作用的高峰時段，尤其是短效及中效胰島素混合使用更重要。食物應分配在3餐及3次點心，尤其是睡前的點心非常重要，必須包括蛋白質和糖類以預防半夜發生低血糖。孕婦可視微血管血糖檢測值調整飲食，使血糖維持在6.11～7.77mmol/L水平，孕婦又無饑餓感為理想。

3.4胰島素治療：按醫囑使用胰島素，掌握準確的劑量和用法，根據血糖的結果精確計算。應飯前注射胰島素，用藥期間注意用藥反應，有無饑餓、顫抖、心悸、昏迷等低血糖癥狀或酮癥酸中毒癥狀，如出現低血糖反應立即口服或靜脈注射葡萄糖。

3.5分娩期的護理：生產方式的選擇可以是引產或剖宮產。孕婦臨產后情緒緊張及疼痛均可引起血糖波動較大，應嚴密觀察神志狀況，呼吸變化及呼氣有無酮味。若產程進展緩慢，胎心有改變時，應及時進行胎兒電子監護，作CST試驗。如出現晚期減速，應報告醫師共同商討終止妊娠方案。因大部分胎兒偏大，常伴宮縮乏力，故行剖宮產率較高，孕婦剖宮產率50%～81%。預防新生兒呼吸窘迫綜合癥的發生，術前按醫囑予地塞米松10～20mg靜脈推注，每天1次，共2天。

3.6產褥期護理：產后由于胎盤的娩出，抗胰島素的激素迅速下降，故產后24h內胰島素的需要量約為原用量的一半，之后，應根據血糖監測的結果調整胰島素的用量，每4小時記錄生命體征1次，觀察有無心悸、面色蒼白、盜汗等低血糖表現，新生兒娩出后采取早接觸、早吸吮、早開奶，鼓勵母乳喂養。配合胰島素治療的患者，應提倡母乳喂養，因為哺乳可減少胰島素的用量。產后觀察腹部或會陰傷口情況，子宮復舊的情況及惡露的量與性狀，同時保持皮膚的清潔，預防感染。

3.7新生兒的護理：糖尿病的嬰兒屬高危兒，分娩后1小時內，極易發生低血糖。因此，無論出生時體重多少，均按早產兒護理，注意保暖，吸氧，血糖監測及糖的補充，生后1小時內口服50%葡萄糖水數滴，1～2小時再給數毫升，以后每小時給5%葡萄糖水15～30ml，并及早開始母乳喂養和按需哺乳。

3.8出院指導：做好出院宣教，指導產婦產后休息，禁止性生活2月，做好避孕措施，產后42天行母嬰健康檢查，保持良好的生活習慣和心理狀態，適當運動和體育鍛煉，做好自我監測（自測尿糖、血糖）。產后6～12周進行OGTT試驗，減少糖尿病慢性病變和并發癥的發生。

4結果

15例糖尿病孕婦中有11例（73.3%）用飲食療法控制血糖，效果良好。4例需注射胰島素控制血糖。15例糖尿病孕婦中，1例高膽紅素血癥和1例新生兒感染轉送上一級醫院診治，3例為巨大兒，無1例發生酮癥酸中毒及感染，無孕婦及圍生兒死亡。故加強妊娠期糖尿病的護理，對有效降低母嬰并發癥的發生起著重要的作用。