影響高位截癱患者呼吸道管理的護(hù)理進(jìn)展

蔣坤 李夏冰 李丹妮

【關(guān)鍵詞】高位截癱；呼吸

【中圖分類號】R473.6【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B【文章編號】1005-0019（2015）01-0381-01

隨著人們生活節(jié)奏的加快，交通工具的便利，城市的建設(shè)帶來一系列的發(fā)展，高處墜落，重物砸傷，車禍傷隨之而來，高位截癱患者日益增多，在整個病程中，由于這種患者治療的長期性，其護(hù)理顯得尤為重要，而做好氣道管理往往是判斷患者轉(zhuǎn)出重癥監(jiān)護(hù)室和出院做康復(fù)訓(xùn)練的前提條件，是縮短住院時間，節(jié)約住院費(fèi)用的金標(biāo)準(zhǔn)，筆者就近年來在高位截癱患者呼吸道管理的護(hù)理進(jìn)展做如下綜述：

高位截癱是指橫貫性病變發(fā)生在脊髓較高水平位上。醫(yī)學(xué)上一般將第二胸椎以上的脊髓橫貫性病變引起的截癱稱為高位截癱。

1.排痰方法：

高位截癱導(dǎo)致呼吸肌的癱瘓，患者呼吸費(fèi)力，咳痰無力，大量痰液潴留在肺泡及支氣管內(nèi)，不能排出。尤其是吸煙患者，煙中的尼古丁會損傷氣道的纖毛，導(dǎo)致痰液排出受阻。吸煙患者比不吸煙患者患呼吸道疾病高3-5倍。傳統(tǒng)的排痰方法有叩擊法（percussion），胸廓振動法，加壓胸壁法。震動排痰機(jī)是震動排痰法的代表，綜合了叩擊，震顫，定向擠壓的治療力，具備了人工智能的治療程序，解決了手法叩擊無法解決的深部痰液排出的方法，并能省力。何綺華[1]等認(rèn)為：排痰機(jī)的效果明顯優(yōu)于叩擊法排痰。排痰前，行霧化吸入，霧化吸入的方法有超聲霧化吸入，氧氣霧化吸入。超聲霧化吸入是比較常用的，在一定程度上有濕化氣道，稀釋痰液的作用，但因較大的吸入氣霧易引起患者產(chǎn)生刺激性嗆咳等呼吸道癥狀，且對于高位截癱呼吸肌癱瘓的患者來說，常可導(dǎo)致病人缺氧，出現(xiàn)心率加快，血壓下降等現(xiàn)象，嚴(yán)重影響治療效果。而氧氣霧化吸入法是利用氧氣流的作用將藥液形成氣霧狀，使藥物變成微小顆粒，隨著氧氣霧化吸入，均勻分布到氣道表面，從而達(dá)到濕化氣道，稀釋痰液的作用，既保證了對高位截癱患者氧氣的供應(yīng)，又能達(dá)到濕化氣道的療效，且氧氣霧化的作用較柔和，刺激性較小，舒適度較好，病人易接受。由此可見，氧氣霧化吸入優(yōu)于超聲霧化吸入。羅春梅[2]等將腹部沖擊法用于頸髓損傷患者的排痰護(hù)理，原理是沖擊腹部，是腹壓升高，膈肌抬高，胸腔壓力瞬間增高后，迫使肺內(nèi)空氣排出，形成人工咳嗽，使呼吸道內(nèi)的義務(wù)上移或驅(qū)出，從血氧飽和度上升幅度，肺部聽診，患者主管評價咳痰能力及并發(fā)癥治愈時間方面進(jìn)行比較，效果優(yōu)于常規(guī)的排痰方法。

2.經(jīng)口氣管插管：

經(jīng)口氣管插管的固定，就兩種固定氣管插管的方式進(jìn)行對比研究，結(jié)果顯示：運(yùn)用氣管固定夾固定氣管明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的膠布牙墊固定法，其優(yōu)點(diǎn)有觀察導(dǎo)管位置方便，如有移位，只需將固定夾的螺扣放松，調(diào)整好位置將其擰緊，避免重新固定時脫管，氣管固定夾的寸帶直接固定在頸后，解決了膠布固定時的粘性下降，氣管導(dǎo)管和口周皮膚承受拉力有限以及口腔周圍皮膚移動大的問題，不易使氣管導(dǎo)管滑脫。

3.經(jīng)口氣管插管口腔護(hù)理：

口腔護(hù)理的目的是保持口腔清潔，清除口腔異味，預(yù)防口腔感染。對于氣管插管的病人，做好口腔護(hù)理對于預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎至關(guān)重要。口腔護(hù)理的方法有含漱法，擦洗法，沖洗法。含漱法不適合意識障及昏迷的病人，有研究證明，擦拭法優(yōu)于沖洗法，擦拭法能有效的去除牙菌斑，擦拭時需適度用力，注意擦拭牙間隙及牙齦緣，可以起到去除牙菌斑的作用，是有效的口腔護(hù)理方法。但存在擦拭范圍小，壓力不足等缺點(diǎn)。沖洗法適用于有口腔病變，傷口，張口受限，口腔失去自潔機(jī)能，導(dǎo)致口臭甚至并發(fā)感染的情況。有點(diǎn)在于產(chǎn)生液體流動，震蕩，沖擊的過程，使聚集或附著在口腔黏膜，舌及咽部的分泌物及定植菌隨沖洗液被吸出，直接減少呼吸道的分泌物下漏和定植菌移行，從而減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生。有文獻(xiàn)報道，牙菌斑的生成是導(dǎo)致呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生的重要因素，兩種方法結(jié)合有效的減少了肺部感染和口腔感染，有能有效的去除牙菌斑，是可行的口腔護(hù)理法。國內(nèi)外有部分學(xué)者研究推薦電動牙刷能有效去除牙菌斑，但其缺乏多方面的實(shí)驗研究證據(jù)，因此，目前還沒有足夠的理由認(rèn)為電動牙刷能有效的預(yù)防VAP的發(fā)生。口腔護(hù)理液的選擇：目前國內(nèi)醫(yī)院選擇的口腔護(hù)理液有生理鹽水，碳酸氫鈉，呋喃西林，雙氧水，洗必泰，碘伏等。洗必泰能吸附帶電的牙齒，斑塊和口腔黏膜表面，并能產(chǎn)生抑菌作用，碘伏和洗必泰已經(jīng)證明對降低VAP發(fā)生率有重要意義。口腔護(hù)理的頻次黃秀玲[3]等對經(jīng)口插管患者不同口腔護(hù)理頻次的效果觀察中得出：隨著口腔護(hù)理頻次的增加，口腔清潔度的提高，口腔潰瘍口腔的霉菌的感染及VAP的發(fā)生率隨之降低。且口腔清潔度和潰瘍發(fā)生率比較，差異有顯著意義（P<0.01，P<0.05），說明增加口腔護(hù)理頻次，有利于經(jīng)口氣管插管患者的口腔衛(wèi)生，另外，護(hù)士在進(jìn)行口腔護(hù)理的同時，經(jīng)過檢查插管氣囊的充盈度，潰瘍及時發(fā)現(xiàn)氣囊壓力不足導(dǎo)致囊上滯留物及口咽部定植菌誤吸而避免肺炎的發(fā)生。

4.氣道濕化：

氣道濕化的方法包括加濕器，人工鼻，霧化濕化等，多數(shù)觀點(diǎn)認(rèn)為，持續(xù)霧化濕化會使霧化劑進(jìn)入終末支氣管導(dǎo)致肺不張，血氧分壓下降，霧化顆粒較大，容易攜帶病毒，增加感染的機(jī)會，因此不常規(guī)使用。人工鼻在歐美國家運(yùn)用廣泛，但對痰液粘稠，痰多，潮氣量低，呼吸頻率快，撤機(jī)困難的患者不適合，同時人工鼻至少每24小時要求更換一次，成本高。加熱濕化器能和呼吸機(jī)配套使用，提供患者額外所需的熱量和水汽，臨床應(yīng)用較廣泛.有研究認(rèn)為，一次性帶加熱絲呼吸回路配合MR850加溫濕化系統(tǒng)可達(dá)到更好的濕化效果，值得推廣使用。濕化液的選擇有生理鹽水，0.45%的氯化鈉溶液，滅菌注射用水，1.25%的碳酸氫鈉溶液.劉海燕等[4]的對四種不同濕化液對人工氣道濕化的效果研究表明：一般情況下選用0.45%的氯化鈉溶液，對于分泌物多切粘稠的患者，選用滅菌注射用水，對于痰痂，血痂形成的患者，用1.25%的碳酸氫鈉溶液。傳統(tǒng)的0.9%的生理鹽水稀釋和溶解痰液無效，進(jìn)入呼吸道后水分蒸發(fā)，形成高滲溶液，氯化鈉沉積在氣道壁上影響纖毛的運(yùn)動，痰液變稠不易咳出，形成痰痂，痰栓，使呼吸道的防御功能減弱，肺部感染隨氣道濕化的程度降低而升高。高滲氯化鈉還可以刺激呼吸道粘膜細(xì)胞，從而引起支氣管肺水腫，不利于氣體交換，引起血氧飽和度的下降。影響氣道濕化的量的因素包括：室溫，體溫，吸入氣體的溫度及濕度，機(jī)械通氣的大小，痰液的性質(zhì)。

5.呼吸機(jī)管理

高位截癱的患者由于呼吸肌的癱瘓導(dǎo)致通氣障礙，往往需要借助呼吸機(jī)輔助呼吸，呼吸機(jī)的輔助通氣是一項有創(chuàng)操作，其管理也顯得尤為重要。張萍[5]等在呼吸機(jī)管道更換時間與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生的相關(guān)性的研究中得出：管道每2天更換和每7天更換對VAP的發(fā)生率沒有明顯影響，對病原菌的種類也沒有明顯影響，循征考慮7天更合理，可以減少患者的費(fèi)用，減少患者的心里壓力及護(hù)理的工作量。陳琳[6]等在呼吸機(jī)管道更換時間與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的Meta分析中得出：呼吸機(jī)管道的更換周期延長至7d并沒有增加VAP的發(fā)生率，反而有利于減少住院費(fèi)用，而超過7d更換一次管道將有可能對患者不利，因此更換呼吸機(jī)管道的頻次7d較為合理，與張萍得出的結(jié)論一致。馬小英[7]等對呼吸機(jī)管道的消毒方法的對比研究中得出：高壓蒸汽滅菌優(yōu)于含氯消毒劑。含氯消毒劑只能達(dá)到中效消毒水平，消毒后有水珠存在，水垢著色，消毒效果無法控制，患者反映有氣味。高壓蒸汽滅菌對呼吸機(jī)管道及附件消毒后外觀清亮，無水珠及著色，無氣味，患者感覺舒適，能夠殺滅呼吸機(jī)管道及附件的所有微生物，達(dá)到高水平消毒效果。賈云霞[8]等在酸性氧化電位水用于呼吸機(jī)管道消毒的對比研究中得出：酸性氧化電位水消毒效果等優(yōu)于含氯消毒劑。作用時間短，只需要5min，而含氯消毒劑需要30min。酸性氧化電位水殺菌譜廣，殺菌速度快，進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，單純的含氯消毒劑對枯草桿菌黑色變種芽孢的殺菌率遠(yuǎn)低于氧化電位消毒劑，酸性氧化電位水消毒后一段時間還可以還原為普通水，無需大量水沖洗即可使用，護(hù)理人員的依從性大大提高，對皮膚黏膜無任何刺激和損害。無毒，無氣味，無腐蝕性，對人員和環(huán)境安全性好。

高位截癱患者的呼吸道管理是一個長期而艱巨的過程，持續(xù)的，創(chuàng)新性的研究有助于我們節(jié)省費(fèi)用和給患者減輕痛苦，縮短病程，這就對我們醫(yī)務(wù)人員及研究人員有更高的要求，路漫漫其修遠(yuǎn)，吾將上下而求索。

參考文獻(xiàn)

[1]何綺華，鄺靜霞，鐘貴玲等.振動排痰機(jī)對氣管切開患者排痰作用的臨床對照研究.JournalofNursingScienceJun.2006Vol.21No12（SurgeryEdition）

[2]羅春梅，龔自力，石澤剛.腹部沖擊法在頸髓損傷患者排痰護(hù)理中的應(yīng)用.中華護(hù)理雜志2008年7月第43卷第7期

[3]黃秀玲，裴軍，趙慧.經(jīng)口氣管插管患者不同口腔護(hù)理頻次的效果觀察.護(hù)理學(xué)雜志2008年11月第23卷第22期（外科版）

[4]劉海燕，吳秋萍.四種不同濕化液對人工氣道濕化的效果.皖南醫(yī)學(xué)院學(xué)報（JofWannanMedicalUniwersity）

[5]張萍，陳皎.呼吸機(jī)管道更換時間與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生的相關(guān)性的探討.護(hù)士進(jìn)修雜志2010年6月第25卷第12期

[6]陳琳，蔣亞斌.呼吸機(jī)管道更換時間與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生的相關(guān)性的Meta分析.重負(fù)哦現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志2011年4月第21卷第12期

[7]馬小英，陳凌等.兩種不同方法對呼吸機(jī)管道及附件消毒效果的研究.護(hù)士進(jìn)修雜志2008年7月第23卷第13期

[8]賈云霞等.酸性氧化電位水在呼吸機(jī)管道消毒中的對比研究.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志2010年第20卷第14期