患者依從性在耳鼻喉科護(hù)理中的應(yīng)用

張文文

【摘要】目的從研究患者依從性的概念范疇出發(fā)，進(jìn)而將其與耳鼻喉-頭頸外科的臨床護(hù)理工作實踐相結(jié)合，試圖尋找將兩者融合的最佳點。方法根據(jù)研究目的及內(nèi)容，設(shè)計有針對性的調(diào)查問卷，根據(jù)調(diào)查結(jié)果以及所制定的評價標(biāo)準(zhǔn)，繪制出患者依從性呈現(xiàn)出的曲線圖，即PBC曲線。結(jié)果耳鼻咽喉-頭頸外科典型的PBC曲線呈現(xiàn)出雙峰雙谷的特性，在入院治療初期呈現(xiàn)出不斷上升的趨勢，在治療一段時期后會呈現(xiàn)相對的波谷狀態(tài)，在進(jìn)入主要治療階段之前，則會呈現(xiàn)出一個快速的波峰狀態(tài)。在手術(shù)治療以后又會出現(xiàn)快速下降趨勢；經(jīng)過一段時期的修養(yǎng)后開始逐步回升直到離院。結(jié)論患者依從性概念在應(yīng)用中是切實可行的，對耳鼻咽喉-頭頸外科臨床護(hù)理的各項工作均有積極的指導(dǎo)作用，在臨床中應(yīng)用范圍較廣。

【關(guān)鍵詞】患者依從性耳鼻咽喉-頭頸護(hù)理應(yīng)用

【中圖分類號】R472【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B【文章編號】1005-0019（2015）01-0417-01

近年來，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展觀念和模式的轉(zhuǎn)變，生理—心理—社會醫(yī)學(xué)模式成為當(dāng)前醫(yī)學(xué)護(hù)理的主要模式。[1]因此，醫(yī)院護(hù)理也將面臨一場必然的改革和創(chuàng)新，將傳統(tǒng)的以“疾病為中心”的護(hù)理觀念逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙圆』紴橹行摹钡囊匀藶楸镜淖o(hù)理理念。依據(jù)確立的工作理念，在具體的護(hù)理實踐過程中，首次提出“患者依從性”概念范疇，并在具體的臨床應(yīng)用中取得了積極的結(jié)果。現(xiàn)在下文中簡要闡述。

1、材料與方法

根據(jù)所設(shè)計的調(diào)查問卷，選取2013.06-2014.06期間的住院患者作為調(diào)查樣本，并隨機選取了100位首次住院患者，在百位患者中男性56位，女性44位，由此選取的男女比例大概為1.27：1，選取患者的年齡范圍為8-75歲，樣本數(shù)據(jù)平均年齡為37.3歲。選取的患者所患疾病及其手術(shù)治療方法分別為：慢性鼻竇炎、鼻息肉35位，在局部麻醉情況下的采用功能性內(nèi)窺鏡鼻竇治療術(shù)；聲帶息肉30位，在全麻醉狀態(tài)下采用經(jīng)支撐喉鏡聲帶息肉摘除術(shù)；慢性中耳炎21位，在局部麻醉情況下利用鼓室成型術(shù)；慢性扁桃體炎8位，在局部麻醉（或全麻）下進(jìn)行扁桃體摘除術(shù)；喉癌4位，在全麻狀態(tài)下展開下半喉或全喉切除術(shù)；先天性小耳畸形2位，在全麻下進(jìn)行中耳再造術(shù)。上述病患的病理周期大概為3個月到34年之間，平均病程為2.6年；病患住院期大致為5-35天，平均時間約為11.2天。

2、結(jié)果

依據(jù)調(diào)查問卷取得的結(jié)果匯總分析，依據(jù)所設(shè)置的不同權(quán)重及劃分標(biāo)準(zhǔn)，設(shè)置不同的分值，一般設(shè)置五個不同分值（0、25、50、75、100）的答案。依據(jù)上述方法描繪出上述PBC曲線，但是由于問卷表中的所取得的答案主觀性因素較大，因此存在較多的外界影響因素，所繪制的曲線無法實現(xiàn)精準(zhǔn)，沒有詳細(xì)標(biāo)注出具體的數(shù)值，但曲線所描繪出的趨勢非常明顯，具有顯著代表性。

患者依從性曲線：依據(jù)上述方法，參照制定的標(biāo)準(zhǔn)嘗試?yán)L制出患者依從性曲線圖，即Patient-basedcomplianceCurve曲線（簡稱PBC曲線）。從理論上講，患者范圍應(yīng)該涵蓋問診以及住院的全部患者，無論是初診、初次住院還是復(fù)診或者多次住院的患者。但是由于門診所接觸的患者與臨床護(hù)理人員交集很少，并且復(fù)診人員或多次住院患者同樣存在諸多變動影響因素，因此上述病患的研究結(jié)果都不具有一定的規(guī)律性，因此主要研究和分析耳鼻咽喉-頭頸外科的住院治療患者的曲線（同時需要明確的是不同科室的臨床應(yīng)用研究以及不同病患反應(yīng)都存在一定的差異性）。

2.1從上圖可以看出，整個PBC曲線分為3大塊，其中A部分（稱為積極區(qū)域或者正向區(qū)域）、基線N，P部分（被稱為消極區(qū)或者負(fù)向區(qū)域）。處于A部分的表示能夠?qū)崿F(xiàn)ActiveResponse（積極響應(yīng)）、基線N部分表示無反應(yīng)、而處于P部分的則是PassiveRejection（消極抵抗）。不同的醫(yī)療單位所制定的基線水平具有一定的差異，與醫(yī)療機構(gòu)的社會信譽度呈正相關(guān)關(guān)系，但在同一家醫(yī)療機構(gòu)中不同臨床的護(hù)理相比較，采用的基線是一致的。數(shù)值0代表無所作為，沒有明顯的表示出響應(yīng)還是抵抗；數(shù)值100是指積極響應(yīng)，主動配合；相反的，數(shù)值-100則是抵抗排斥。

2.2一條完整的曲線涵蓋起點（initialpoint）、節(jié)點（node）及走勢（trend）三大部分。

2.2.1起點是指患者辦理住院手續(xù)入住時的狀態(tài)。一般情況下，絕大多數(shù)的住院患者所處的起點值為0。但也存在個別處于P區(qū)域的患者，比如沒有任何有效治療可以治愈的晚期腫瘤并發(fā)癥患者，或者嚴(yán)重?zé)齻麅H能靠藥物維持基本生命體征的患者，等等。上述患者一般情況下患有嚴(yán)重的心理疾病，內(nèi)心對于治療時刻處于嚴(yán)重排斥的狀態(tài)。同時，也存在個別處于A區(qū)域的患者，比如從急診轉(zhuǎn)院治療的病患。簡單來說，患者的起點主要取決于其病情。

當(dāng)然還存在一些其他的外界因素影響患者的起點，比如整個社會大環(huán)境、患者自身的家庭環(huán)境、教育經(jīng)歷、個性特征甚至其自身的信念理想等等。[2]本文研究所選取的起點定為0。

2.2.2節(jié)點所謂的節(jié)點是指患者在治療過程中病情或者護(hù)理出現(xiàn)較大變動時所呈現(xiàn)的狀態(tài)，比如開始治療時期、病情加重時期等必須采取一定的治療手段并且護(hù)理級別提升時期。節(jié)點是臨床護(hù)理重點關(guān)注并人為干預(yù)的重點階段。

2.2.3走勢在兩個節(jié)點之間，即兩種不同狀態(tài)間的變化趨勢。對患者而言，入院治療到離院主要劃分為治療前、后兩部分，同時可以劃分為兩種不同的類型，其一是逐步上升型，在實施主要治療措施之前緩慢上升，后期則處于相對平穩(wěn)狀態(tài)，這種情況在調(diào)查結(jié)果中存在，只是占有較小的比例；其二是具有代表性的雙峰雙谷型，該類型是本文主要研究和分析的一種。

3討論

從曲線的整體上可以看出，雙峰雙谷型在初期逐步上升至第一個波峰，即圖中FP1點處，然后由于內(nèi)外各種因素的影響，緩慢下降達(dá)到FT1波谷處，再到實施主要治療措施之前，曲線迅速上升達(dá)到曲線最高點，圖中SP2點，則是第二個波峰，隨后一段時間內(nèi)呈現(xiàn)下降趨勢直到ST2點，即第二個波谷處，隨后又出現(xiàn)了緩慢上升趨勢，在離院前維持平穩(wěn)狀態(tài)。下文對各個狀態(tài)進(jìn)行簡要分析。

3.1新入病人的依從性調(diào)適

患者辦理住院后，由于自身所患疾病，對醫(yī)院的治療和護(hù)理具有正向的積極性和依賴性，但同時對陌生的外界環(huán)境存在警惕和戒備心理，存在一定的負(fù)面心理，兩種心理狀態(tài)交互交織和抵消，達(dá)到起點0的狀態(tài)。在該階段，必須盡快讓患者熟悉和適應(yīng)治療環(huán)境，提升與醫(yī)生和護(hù)理人員的配合度，提高上升速度，為后期的主要治療做好準(zhǔn)備。因此，護(hù)理人員必須保持高度的工作熱情和責(zé)任心。消除患者的不安定情緒，增強依從性，此時的PBC曲線達(dá)到FP1處。該波峰會隨著外界環(huán)境及患者自身的心理變化出現(xiàn)反復(fù)波動，進(jìn)而到達(dá)FT1處，患者在住院后的前三天會出現(xiàn)該波動。

3.2住院主要診治過程中病人的依從性調(diào)適

3.2.1當(dāng)患者的主要治療方案確定（手術(shù)方案及時間安排）后，患者由于自身對病情了解不充分和對手術(shù)風(fēng)險的恐懼性，心理出現(xiàn)較大波動，開始由平穩(wěn)進(jìn)入消極抵抗的狀態(tài)，手術(shù)前患者在言行舉止上表現(xiàn)出的疑問和焦慮都能反映其心理狀態(tài)的不穩(wěn)定性。[3]患者對自身的病情在希望和失望兩種心理間搖擺，依從性曲線迅速達(dá)到SP2點，護(hù)理人員必須及時對患者展開有效的心理輔導(dǎo)和必要的講解，通過宣傳輔導(dǎo)來引導(dǎo)患者的依從性，積極配合醫(yī)護(hù)人員的治療工作。

3.2.2我們曾選取30位病情不一致的進(jìn)行全麻手聲帶息肉手術(shù)的患者作為樣本進(jìn)行分析，將30位患者隨機挑選分為兩組，對第一組成員展開常規(guī)手術(shù)的注意事項宣講，第二組則是在基礎(chǔ)注意事項的基礎(chǔ)上，輔之于醫(yī)師對手術(shù)相關(guān)原理、過程、風(fēng)險及術(shù)后處理等專業(yè)理論知識的講解，加深患者對自身病情了解的同時放松心理戒備。對兩組成員設(shè)定相同的測試指標(biāo)，通過測定術(shù)前血壓，第一組93%的患者出現(xiàn)血壓上升，并且超出入院基礎(chǔ)血壓的15%-30%，而第二組患者僅僅有27%的比例出現(xiàn)了血壓上升現(xiàn)象，兩組患者存在明顯的差異性。并且第二組患者對手術(shù)的恐懼感和排斥感明顯有所緩解，這對后期的主要治療及其療效有著非常積極的成效。

3.2.3患者住院過程中容易受到護(hù)理人員各方面的影響，醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)程度、服務(wù)質(zhì)量及語言、動作等均對患者的心理狀態(tài)產(chǎn)生一定的影響，患者對自身用藥和收費大多存在不明白和無法接受的問題，容易產(chǎn)生分歧和誤解，對患者依從性的影響系數(shù)較大，尤其是在主要治療之后的三天內(nèi)極易出現(xiàn)該狀況：患者或家屬一方面希望醫(yī)療技術(shù)和用藥方面能夠在短期內(nèi)取得期望的療效，同時又想控制醫(yī)療費用，術(shù)后費用的增加讓患者及其家屬無法接受，因此在患者內(nèi)心產(chǎn)生了希望與失望之間的心理落差，心理依從性下降到ST2點。處于術(shù)后期的患者心理依從性更為重要，護(hù)理人員必須努力消除患者顧慮，加強病理及其專業(yè)技能的溝通和引導(dǎo)。經(jīng)過一段時期的引導(dǎo)，患者逐步恢復(fù)并治愈，PCB曲線開始上升至TP3點，患者出院前保持該平穩(wěn)狀態(tài)。

3.3出院病人的依從性調(diào)適

護(hù)理人員的回訪是鞏固病患治療效果的必要措施，如何在回訪中取得最佳效果成為護(hù)理人員的重點研究工作。從理論上講，經(jīng)過前期的治療和疏導(dǎo)，患者在此時的依從性達(dá)到第2個波峰，因此醫(yī)護(hù)人員必須緊緊抓住這一點，在回訪過程中向患者宣傳和輔導(dǎo)后期需要注意的事項及關(guān)注的重點。

拿功能性內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)（FESS）舉例，F(xiàn)ESS手術(shù)是當(dāng)前治療慢性鼻竇炎、鼻息肉最先進(jìn)的技術(shù)，該技術(shù)具有典型的代表性。術(shù)后恢復(fù)需要的時間較長，并且需要多次的術(shù)后清理工作，術(shù)后定期換藥往往持續(xù)3月到半年的時間，有的病患甚至需要更久，這對有些患者尤其是偏遠(yuǎn)貧困地區(qū)的存在較大難度，部分患者產(chǎn)生了后退心理。術(shù)后換藥是保障病患恢復(fù)效果的重點環(huán)節(jié)，因此醫(yī)護(hù)人員必須對患者負(fù)責(zé)，反復(fù)強調(diào)和引導(dǎo)患者堅持換藥，出院后定期回訪。此時患者的心理依從性會達(dá)到另外一個波峰，盡管存在一定的困難，但由于醫(yī)護(hù)人員的正確引導(dǎo)堅持復(fù)查就診，實現(xiàn)預(yù)期的療效。

總而言之，在以“病人為中心”的現(xiàn)代護(hù)理理念中培養(yǎng)患者依從性十分重要。利用多樣化的宣傳手冊，能夠節(jié)省護(hù)理人員的輔導(dǎo)和教育時間。[4]在大力推行醫(yī)療事業(yè)全面改革的新時期，開展積極的改革嘗試，在醫(yī)療市場激烈競爭趨于成熟的條件下走出一條獨特的創(chuàng)新道路，積極創(chuàng)造醫(yī)療機構(gòu)或護(hù)理單元的口碑和品牌，將醫(yī)術(shù)和服務(wù)并重，將護(hù)理與醫(yī)學(xué)精神與以人為本相結(jié)合，在臨床護(hù)理工作中積極探索兩者有效結(jié)合的最佳點。同時，對耳鼻咽喉-頭頸外科護(hù)理工作自身在理論和實踐上同樣是一種改革和創(chuàng)新，對患者是全新的心理感受，必然有助于患者的康復(fù)。實現(xiàn)醫(yī)院救治病人的宗旨。

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