急性化膿壞疽性闌尾炎術(shù)后合并腹腔殘余感染原因治療及防治

李繼文

【摘要】目的探討壞疽性闌尾炎術(shù)后腹腔感染的原因、診斷、治療及預(yù)防。方法：對我院自2000年6月～2011年1月收治化膿壞疽性闌尾炎病人236例，術(shù)后腹腔殘余膿腫9例給予抗感染及中藥保留灌腸，并根據(jù)膿腫的部位、量而采用不同的引流方式治療。結(jié)果：9例中2例經(jīng)保守治療痊愈，7例經(jīng)穿刺引流痊愈，平均住院12天。結(jié)論：闌尾術(shù)后腹腔感染根據(jù)癥狀及B超等可早期診斷，正確定位，并根據(jù)膿腫部位采取保守治療結(jié)合穿刺引流的方法，取得滿意療效。并提醒重視闌尾切除術(shù)，充分引流，防止術(shù)后腹腔感染發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】闌尾炎 壞疽 腹腔殘余感染

【中圖分類號】R656.8 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2015）03-0512-02

急性化膿壞疽性闌尾炎是普外科臨床最常見的急腹癥之一，闌尾切除術(shù)是最安全有效的治療方法。但腹腔內(nèi)殘余膿腫在化膿壞疽性闌尾炎手術(shù)后較為常見，常位于盆腔、膈下和腸間隙，其中盆腔膿腫是術(shù)后較多發(fā)生的部位。我科自2000年6月～2011年1月共收治病化膿壞疽性闌尾炎人236例，術(shù)后腹腔殘余膿腫9例，均經(jīng)非手術(shù)治療痊愈，現(xiàn)報道如下。

1.一般資料：

1.1.本組236例中合并腹腔殘余感染9例，其中男6例女3例，年齡最大75歲，最小8歲，自發(fā)病至手術(shù)時間最長48小時，最短8小時。9例中2例術(shù)中合并闌尾穿孔，其余7例為化膿壞疽性闌尾炎，且合并急性腹膜炎；其中盆腔膿腫6例，膈下膿腫3例。

1.2.臨床表現(xiàn)：癥狀出現(xiàn)在手術(shù)后的5—10天。主要表現(xiàn)為發(fā)熱、腹部不適和腹瀉。或伴有明顯的直腸刺激癥狀，如排便次數(shù)增多，粘液樣便，排便不盡感等。觸診時可有下腹部壓痛，或可及痛性包塊，直腸指檢，在直腸前可觸及觸痛的腫塊。

1.3.診斷：根據(jù)患者術(shù)后臨床癥狀，體征結(jié)合輔助檢查血常規(guī)白細胞升高，腹部彩超可見腹腔膿腫等，可明確診斷。

2.治療：

2.1.一般治療：根據(jù)患者全身情況給禁食水或流食，半臥位，如腹脹明顯可胃腸減壓；靜脈補充能量及電解質(zhì)。

2.2.抗菌素應(yīng)用：致病菌多來自于腸道的厭氧菌、大腸桿菌、克雷白菌、脆弱擬桿菌混合性感染，術(shù)后針對性選抗生素，對厭氧菌感染一般首選甲硝唑或替硝唑。

2.3.中藥口服：以清熱解毒，活血化瘀，通里攻下為主，采用大黃牡丹湯加減：大黃10g（后下），芒硝10g（沖），苡仁30g，敗醬草30g牡丹皮15g，桃仁15g，冬瓜仁15g，紫花地丁15g，金銀花15g，炮穿山甲6g，皂刺7g，甘草6g水煎取汁，每日一劑，分兩次口服。

2.4.甲硝唑或溫鹽水保留灌腸及坐浴，減輕局部炎癥反應(yīng)，促進膿腫吸收。

2.5.1.B超和cT引導(dǎo)經(jīng)腹部穿刺引流腹腔膿腫。對單個的與腹壁間無腸管阻隔的膿腫，可采用B超引導(dǎo)下經(jīng)皮置管引流。

2.5.2.盆腔膿腫的最適當治療方法是經(jīng)直腸引流。在適當麻醉后，首先用細針經(jīng)直腸壁穿刺入膿腔以明確診斷，然后用止血鉗開放膿腔，留置引流物2—5天。引流物應(yīng)柔軟以防穿入鄰近器官。

2.5.6.腸間隙膿腫、多發(fā)性膿腫或經(jīng)皮引流失敗者需行開腹手術(shù)引流。

3.結(jié)果

本組236例中合并腹腔殘余感染9例，發(fā)生率3.81%；9例患者中2例經(jīng)保守治療治愈；7例經(jīng)穿刺引流治愈，平均住院時間12天。

4.討論：

腹腔內(nèi)殘余膿腫在化膿壞疽性闌尾炎手術(shù)后較為常見，因此明確腹腔殘余膿腫原因，早期診斷，采取有效治療，才能取得滿意的效果，減少病人痛苦，縮短病程。此外闌尾炎術(shù)后并發(fā)腹腔殘余感染更甚于原發(fā)病，應(yīng)重視預(yù)防，闌尾切除術(shù)中采取行之有效的預(yù)防，能夠減少并發(fā)癥出現(xiàn)。

4.1.原因：闌尾切除術(shù)后腹腔感染的原因主要有以下幾個方面：（1）手術(shù)者操作技術(shù)。①闌尾根部因化膿水腫壞疽或穿孔，殘端不易行荷包包埋，增加處理難度。②根部處理動作粗暴，損傷腸管壁。（2）腹腔膿液排出、清洗不徹底或腹腔血腫繼發(fā)感染。（3）腹腔引流管放置不合理，引流不通暢。（4）糞石存留。（5）術(shù)后患者長期臥床，導(dǎo)致膿液積聚。

4.2.診斷：闌尾炎術(shù)后腹腔感染要求及早作出診斷，早期診斷、正確定位對預(yù)后至關(guān)重要。除盆腔膿腫有典型直腸刺激征外，其他部位腹腔感染常缺乏突出典型癥狀。對于闌尾切除術(shù)后數(shù)日內(nèi)出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、腹脹、白細胞計數(shù)升高者，均應(yīng)考慮腹腔感染可能，并行B超等檢查，明確部位。診斷的點為：（1）結(jié)合手術(shù)情況，如有腹膜炎者術(shù)后殘余感染機會較多；（2）需排除切口感染；（3）注意腹部有無固定壓痛部位或腫塊，盆腔膿腫時直腸指檢常能觸及直腸前壁腫塊；（4）x線檢查在膈下膿腫病例常會提示胸膜炎性改變；（5）超聲檢查對腹腔膿腫診斷和定位準確度較高，是常用的診斷手段。

4.3.治療：中藥口服清熱解毒，通里攻下及溫鹽水保留灌腸可促進膿腫吸收，減輕局部癥狀。對膿腫已明確定位者，應(yīng)及早引流。有急腹癥表現(xiàn)，如腸梗阻、腹腔多個膿腫者，宜早期剖腹探查。

4.4.預(yù)防：闌尾炎術(shù)后腹腔感染常較原發(fā)病更為嚴重，故應(yīng)重視預(yù)防：（1）徹底清洗腹腔，吸凈膿液是預(yù)防術(shù)后腹腔感染的重要環(huán)節(jié)。對于闌尾炎繼發(fā)腹膜炎，特別是彌漫性腹膜炎，本身感染已擴散整個腹膜腔，采用腹腔沖洗可迅速減少細菌數(shù)目及濃度。在手術(shù)中選擇性對繼發(fā)彌漫性腹膜炎及膿液雖局限于下腹部但膿液稠厚或局部壞死組織較多者，采用生理鹽水沖洗腹腔。（2）重視引流，特別對闌尾穿孔致腹膜炎者尤為重要，引流重點應(yīng)是盆腔和闌尾窩，引流管必須安放到位，避免扭曲，并注意通暢情況。根據(jù)外科引流原則，以下情況時應(yīng)放置引流管：1闌尾殘端處理欠滿意；2有明顯膿腔者；3全腹膜炎行廣泛腹腔沖洗者。術(shù)后，對于引流管的無菌護理也十分重要，盡量避免逆行性感染的發(fā)生，一般在術(shù)后48h左右拔管。（3）闌尾穿孔較大者，應(yīng)注意有無糞石存留。（4）牢固結(jié)扎闌尾系膜，重視闌尾殘端處理，荷包埋入困難時，宜用“8”字或“U”字縫合，避免腸瘺引起腹腔感染。（5）對包裹、粘連于闌尾的大網(wǎng)膜應(yīng)一并切除，因炎性大網(wǎng)膜亦可引起腹腔感染及腸粘連。（6）術(shù)后患者應(yīng)早期取半臥位，下床活動，以利膿液吸收引流。