老年高血壓的治療和社區管理

歐珊珊

【關鍵詞】老年高血壓；治療；管理

【中圖分類號】R544.1【文獻標識碼】B【文章編號】1005-0019（2015）01-0587-01

高血壓是老年人最常見的疾病，是導致心、腦、腎損害以及周圍血管等靶器官損害的主要危險因素，嚴重影響老年人的生活質量和壽命。老年高血壓是高血壓的一種特殊類型，應重視個體化治療和管理，目的是減少并發癥發生率和病死率[1]。本文根據目前有關文獻對老年高血壓的治療及社區管理作如下綜述。

1老年高血壓的的定義和主要特征

1.1定義根據2005年《中國高血壓會高血壓防治指南》，年齡≥60歲，在未服藥物的情況下，血壓持續或3次以上非同日坐位血壓收縮壓（SBP）≥140mmHg和（或）舒張壓（DBP）≥90mmHg者定義為老年高血壓。若SBP≥140mmHg，DBP<90mmHg，則定義為老年單純收縮期高血壓（ISH）[2]。

1.2主要特征①收縮壓增高為主；②脈壓增大；③血壓波動大；④容易發生直立性低血壓；⑤血壓晝夜節律異常；⑥晨峰高血壓現象；⑦常與多種疾病并存，并發癥多[3]。

2老年高血壓的治療

2.1降壓的目標治療高血壓的主要目的是最大限度地降低心腦血管并發癥發生和死亡的總體危險[4]。中國高血壓防治指南（2010年修訂版）指出：老年高血壓患者的血壓應降至150/90mmHg以下，如能耐受可降至140/90mmHg以下。對于80歲以上高齡老年人的降壓目標值為<150/90mmHg，但目前尚不清楚降至140/90mmHg以下是否有更大的獲益。對于伴有糖尿病、腎損害、腦卒中、冠心病等高危/極高危老年高血壓患者，血壓應<130/80mmHg。伴雙側頸動脈≥70%狹窄時降壓治療應慎重，收縮壓一般不應<150mmHg。因舒張壓<60mmHg時可能是影響冠狀動脈灌注的不良因素，應不低于60mmHg[5]。

2.2整體風險評估2007年ESH/ESC指南更強調了總體心血管危險評估的重要性，倡導在高血壓治療中要全面評估心血管風險，以進行針對性治療，且不僅治療前需要進行危險評估，治療中也要進行評估，以隨時了解治療效果，體現了當今高血壓的治療更重視早期靶器官損害的評估和干預，治療防線前移至預防心血管疾病的發生[6-7]。

2.3藥物治療

2.4.1降壓藥物治療原則①從小劑量開始；②使用長效降壓藥物；③降壓藥的使用盡量能夠控制血管的壓力；④合理地聯合用藥；⑤調整好最佳服藥時間；⑥老年晨峰高血壓選用長效降壓藥物；⑦預防體位性低血壓；⑧注意個體化治療[8-9]。

2.4.2用藥的合理選擇

當前用于降壓的藥物：利尿劑、CCB、ACEI、ARB、β-受體阻滯劑、α-受體阻滯劑，其他還有中樞性降壓藥。當使用單藥常規劑量不能降壓達標時，應采用聯合治療。老年高血壓患者常合并其他疾病，可根據老年個體特點選擇不同作用機制的降壓藥物，主張2種以上降壓藥物聯合應用以達到協同增效、減少不良反應的目的[10]。現已被臨床證實安全有效的兩種聯合用藥組合有：CCB+ACEI、CCB+ARB、CCB+β-受體阻滯劑、ARB+利尿劑、β-受體阻滯劑+利尿劑、α-受體阻滯劑+β-受體阻滯劑。CCB無絕對禁忌證，與其他4類基本降壓藥物均可聯合使用。推薦長效、血管選擇性較高的CCB作為老年高血壓患者降壓治療的基本藥物。長效CCB對糖代謝無不良影響，與ACEI/ARB聯用，不但有效降壓，而且對心臟及腎臟有更好的保護作用[11-12]。β-阻滯劑與利尿劑尤其是噻嗪類聯合，可能對糖代謝過程具有潛在的不利影響，因此不適用于代謝綜合征或有糖尿病發病危險的患者[13-14]。

老年降壓藥物治療的選擇應根據血壓嚴重程度、季節性不同、合并癥不同、不同危險因素的存在和心、腦、腎等主要臟器的損害而決定，理想降壓藥物應具備平穩、有效、安全、不良反應少、服藥簡單、依從性好的特點。初始治療應遵循降壓治療的個體化原則，從小劑量開始，逐漸加量，單藥增加劑量不會增加藥物不良反應或聯合治療療效好，24h平穩控制血壓以減少血壓變異和抑制血壓晨峰現象。所以，老年降壓藥的使用一定要個體化和合理化，嚴格掌握藥物的適應證和禁忌證，將血壓控制在合理的范圍內，將心腦血管出現的病變降低到最低的限度[15-16]。

3老年高血壓患者的社區管理

3.1危險因素的管理社區全科醫師在積極降壓治療的同時，還應加強對危險因素的綜合管理，監測患者心血管疾病危險因素及靶器官損害，定期給患者查血糖、血脂、肝功能、腎功能、尿酸、尿常規、心電圖等基本檢查項目。對于一般狀況較差或并存嚴重心腦血管疾病的老年患者，血糖控制目標宜適當寬松。血脂異常的老人可從他汀類藥物的治療中獲益，在應用阿司匹林或其他抗栓藥物時，需要認真評估抗栓治療出血的風險，用藥過程中要注意藥物之間的相互作用并監測不良反應[17-18]。

3.2疾病自我管理由于影響老年高血壓患者自我管理能力的因素包括相關基本知識、用藥依從性、血壓測量方法、情緒等，所以要根據高血壓及老年人的特點，在社區開展多種形式的健康教育活動。定期對老年高血壓患者進行高血壓防治知識的宣教，有利于患者認識高血壓的危害及治療中應注意的問題，增強患者疾病自我管理能力。讓患者學會自我監測血壓，學會如何調整膳食、戒煙限酒、適當運動、保持心情愉快等保健知識，逐漸建立健康行為和生活方式，從而提高患者非藥物治療和藥物治療的依從性[19]。

3.3社區規范管理全科醫師通過對轄區內的老年高血壓患者進行臨床評估，根據其危險分層的不同納入不同的管理級別，即對低危、中危和高危患者進行一、二、三級管理。利用計算機管理健康檔案以實現信息化管理，對高血壓患者采取系統有效的專案管理，實施個體化和規范化的治療，定期進行隨訪以監測血壓水平和心血管危險控制情況并調整治療措施，同時進行個體化健康教育，干預危險因素，使血壓長期達標，提高患者生活質量[20]。

4總結

由于老年高血壓的臨床特征，其病因、個體機體狀況、危險因素及危險分層不同等因素，老年人降壓治療應當遵循個體化原則，合理用藥規范治療，注重診室血壓、家庭血壓和動態血壓的監測，對危險因素進行干預治療，加強疾病防治綜合管理，提高患者非藥物治療和藥物治療依從性，確保患者長期降壓達標，從而有效降低心腦血管事件的發生率和病死率。

參考文獻

[1]全國繼續醫學教育委員會.中華醫學會.國家級繼續醫學教育項目教材.全科醫學與疾病管理（M）.北京：中華醫學電子音像出版社，2009：159.

[2]中國高血壓防治指南修訂委員會.中國高血壓防治指南（修訂版）[J].高血壓雜志，2005，13（Supp1）：42-43.

[3]陶貴周，姚書霞.老年高血壓治療中應注意的問題[J].醫學與哲學.2012，2（33）：9.

[4]中國高血壓防治指南修訂委員會.中國高血壓治療辦法探究2010[J].中國醫學前沿雜志（電子版），2011，3（5）：52.

[5]宋越紅.老年高血壓治療的現狀和發展[J].內科.2010，4（5）：189.

[6]李玉琴，李娜，陳軼南.老年高血壓的主要風險探究[J].中國老年學雜志.2012，11（32）：4848.

[7]潘洪.老年高血壓的服用藥物要注意的事項[J].中國社區醫師？醫學專業.2012，6（14）：11.

[8]孔洪.老年高血壓治療應該轉變的思想探究[J].中華老年心血管病雜志.2012，7（14）：782.

[9]郭冀珍.老年高血壓治療合理用藥的分析[J].中國循環雜志.2002，17（2）：93-95.

[10]劉曉輝.社區老年高血壓治療應該如何合理用藥探究[J].中國老年學雜志.2013，3（33）：1226.

[11]蘇紅顏，余同珍.老年高血壓患者和健康教育及效果評價[J].實用醫學雜志.2004，20（1）：105-6.

[12]王增武，趙天明.我國基層高血壓的綜合防治[J].中國醫學前沿雜志（電子版）.2013.5（11）：26

[13]中國老年高血壓治療專家共識[J].中華老年心腦血管病雜志，2008，09：641-649.

[14]徐艷.南昌市省屬高校老年原發性高血壓患者血壓控制影響因素的決策樹研究[D].南昌大學醫學院，2013.

[15]湯建磊.老老年高血壓患者的降壓治療及后續效應研究[D].濟南大學，2013.

[16]中國老年高血壓治療專家共識（下）[J].心腦血管病防治，2009，02：79-83.

[17]亓鵬.老年高血壓的診斷治療與管理2008中國專家共識簡介[J].中華保健醫學雜志，2009，04：326-330.

[18]段京莉，張石革.抗高血壓藥的臨床應用進展——高血壓治療與合理用藥專家圓桌會議紀要[J].中國醫院用藥評價與分析，2010，02：97-99.

[19]吳碩琳，沈東超，余楊，王維，江濱.2011年美國心臟病學會基金會/美國心臟協會老年高血壓專家共識（第三部分）[J].中國卒中雜志，2012，05：405-420.

[20]李佳旻.濟南市城鄉社區老年人群原發性高血壓現況調查及高齡老人原發性高血壓治療的前瞻性研究[D].山東省醫學科學院，2008.