重復經顱磁刺激聯合康復訓練治療對促進腦癱患兒運動功能發育與智力提高的作用

李新劍 仇愛珍 金 鑫 楊忠秀 李 理 李之林△

1）徐州市兒童醫院康復科 徐州 221000 2）江蘇省鹽城衛生職業技術學院 鹽城 224005

腦性癱瘓（腦癱）是一種主要表現為運動障礙及姿勢異常的綜合征，除運動功能障礙外，其還常伴隨語言障礙、智力低下等癥狀，對患兒生活質量造成了嚴重影響［1］。經顱磁刺激術（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）具有無創、無痛等優點，可利用磁場作用于大腦產生感應電流刺激神經細胞引起一系列生理反應從而影響大腦功能［2］。筆者自2014－07起對我院收治的38例痙攣型腦癱患兒采用rTMS聯合康復訓練治療，觀察對患兒運動功能及智力水平的影響，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014－07—2015－05在我科診治的75例腦癱患兒，男40例，女35例；年齡1～5歲，平均（3.25±1.78）歲。均符合2006年中國康復醫學會兒童康復專業委員會中國殘疾人康復協會小兒腦癱康復專業委員會提出的診斷標準［3］。排除標準：（1）出血性疾病急性期、顱內感染及顱內腫瘤等TMS治療禁忌證者；（2）合并癲癇者；（3）腦電圖異常者；（4）不能按實驗要求進行治療或無法判斷療效者。采用隨機數字法分為對照組和治療組，對照組37例單獨行康復訓練，治療組行rTMS聯合康復訓練治療，2組患兒臨床資料差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本次研究患兒家屬知情同意。

1.2 方法 對照組接受常規康復訓練治療，包括中醫推拿、高壓氧、作業療法（OT）、運動療法（PT）、關節活動度訓練及平衡訓練等。2次／d，30min／次，連續治療4周。觀察組在對照組基礎上采用英國Magstim 公司生產的RAPID2型經顱磁刺激治療儀進行rTMS，治療時患兒取仰臥位，磁刺激定位于雙側運動皮層區上點，磁刺激線圈為直徑70 mm 雙線圈，最大磁場強度0.8T。選取rTMS治療模式，頻率5 Hz，強度為100%運動閾值，刺激時間設定2s，等待13s，設定脈沖串重復個數80次，共20min，1次／d。連續治療2周為1個療程，根據患兒病情酌情增加療程，2療程中需間隔10d。

1.3 觀察指標 治療前與治療4周及8周末進行以下幾項指標評定。（1）對雙側小腿三頭肌采用Ashworth痙攣評定量表進行評定［4］。（2）運動功能評定［5］：采用88項粗大運動功能量表（GMFM－88）進行粗大運動功能評定，A 區評定臥位翻身、B區評定坐位、C區評定爬跪、D 區評定站立、E 區評定行走跑跳；采用FMEM 量表進行精細運動功能評定。（3）采用小兒神經心理發育檢查量表（DQ）［6］作為評估指標，評定小兒發育商。

1.4 統計學處理 采用SPSS 17.0軟件進行統計學分析處理，計量資料以均數±標準差表示，對于正態分布且方差齊的計量資料采用獨立樣本t檢驗，計數資料以百分比表示，采用χ2檢驗，2組有序分類變量資料采用秩和檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2 組Ashworth痙攣評定量表情況比較 2 組治療后Ashworth痙攣評級較治療前有所改善，觀察組改善更顯著，但與對照組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 2組Ashworth痙攣評定量表情況比較

2.2 2組GMFM－88 評 分 比 較 2 組 治 療 后GMEM－88 各能區評分較治療前均有改善，治療3個月后，治療組A、B、C及D 區得分均顯著高于對照組同期得分。見表2。

表2 2組GMFM－88評分比較

表2 2組GMFM－88評分比較

注：與相應組治療前相比，aP＜0.05；與對照組相比，b P＜0.05

2.3 2組FMEM 評分比較 治療3個月后，2組FMEM 5個能區得分均較治療前有所提高，但治療組B、C、D 區及精細運動能力總得分顯著高于對照組同期。見表3。

表3 2組FMEM 評分比較

表3 2組FMEM 評分比較

注：與相應組治療前相比，aP＜0.05；與對照組相比，b P＜0.05

2.4 2組智力水平測定 對照組治療前DQ 評分26.89±10.25，治療后30.25±6.87；治療組治療前27.58±10.68，治療后40.58±10.12，治療組治療后DQ 評分顯著高于對照組（P＜0.05）。

3 討論

腦癱發病率逐年升高，河北省2008年0～6歲兒童篩查數據顯示，腦癱發病率在各類出生缺陷疾病中居首位。腦癱不但行動能力及自我照顧能力、社交功能及情感功能等均較差，且其治療、康復、教育等均是一個長期漫長的過程，給患兒家庭及社會也帶來巨大的經濟壓力［7］。目前，腦癱已成為全球范圍內影響兒童健康的最嚴重疾病之一。腦癱尚無特效方法，主要治療手段為康復訓練治療，研究顯示，康復訓練治療可提高腦癱患兒的粗大運動、精細運動，改善其語言能力，但這種方法明顯的缺點為見效慢，效果差［8］。

TMS早在1985年前由英國學者創立，原理為通過產生強大的瞬間磁場作用于大腦皮質功能區或脊髓神經根等部位，在大腦產生感應電流使神經細胞去極化產生動作電位，可引起大腦功能暫時性興奮或抑制。它并不直接作用于神經細胞產生動作電位，而是通過產生感應電流模擬某種神經遞質的慢突觸后電位的作用，有目的地調節大腦的某些功能［9］，因此，其對神經細胞生理性的節律不會產生影響。該技術作為一種新興的神經刺激療法，近年來在帕金森綜合征、腦卒中后遺癥、抑郁癥及精神分裂癥中的應用研究較多見。rTMS原理與TMS大致相同，是利用刺激線圈產生的脈沖磁場刺激，在皮層中間神經元產生感應電流，最終作用于脊髓前角運動神經元支配的相應肌肉，導致其收縮動作的發生。高頻（≥5Hz）刺激可提高局部代謝，興奮皮層，低頻（≤1Hz）刺激可降低局部代謝，抑制皮層興奮性，而長期反復的rTMS刺激可改變突觸可塑性，從而提高學習及智力水平。

小腿三頭肌是痙攣型腦癱患兒最常累及的下肢肌肉，其運動時痙攣可干擾隨意運動的控制，并阻礙生長發育中肌肉的正常生長，導致繼發性肌肉攣縮及骨骼畸形，繼而導致行走時發生異常的扭轉力矩而產生異常運動。根據肌肉痙攣發生的病理生理機制及rTMS高頻、低頻刺激產生的效應不同，我們選擇5Hz rTMS，結果表明，痙攣評級有所改善，但效果不顯著，這可能Ashworth分級屬于半定量評估、樣本量較小等多種因素有關。國外學者［10］研究認為高頻rTMS可興奮運動皮層，增強皮質脊髓束抑制脊髓達到緩解痙攣的目的，本結果與其一致。

本研究通過對2組患兒進行治療前后GMFM 評定，結果顯示，治療后5個能區及總分較治療前均有升高趨勢。本研究通過比較2組患兒治療前后FMEM 的變化，結果顯示，2組5個能區及精細運動能力分值較治療前均有提高，治療3個月后，治療組得分更高。提示rTMS聯合常規康復訓練治療對腦癱患兒的粗大運動功能及精細運動改善更優于單純康復訓練，尤其是粗大運動中的B 區坐位、C 區爬與跪及D 區站立位，精細運動中的B 區上肢關節活動能力、C 區抓握能力及D 區操作能力改善更顯著。分析原因可能為：（1）治療組小腿三頭肌痙攣減輕使踝關節屈伸肌群得以平衡，從而提高站立及行走［11］；（2）rTMS作用于大腦運動皮層，提高其可塑性，進而改善相應的肢體運動功能；（3）痙攣型腦癱患兒腦內γ－氨基丁酸及谷氨酸功能常處于紊亂狀態，研究［12］顯示，TMS可顯著提高神經遞質γ－氨基丁酸，降低谷氨酸水平，改善這兩種神經遞質的平衡來調節腦內的興奮抑制平衡，最終改善大腦功能。本研究顯示，rTMS 可提高患兒的運動功能，但目前缺乏神經電生理方面的依據，且對于rTMS對精神神經系統疾病的治療周期或時間目前也處于探討階段，仍有望后續多中心大樣本研究加以佐證。

本研究通過分析2 組治療前后DQ 得分，結果顯示，治療3個月后DQ 得分顯著提高。提示rTMS聯合康復訓練治療對腦癱患兒的智力水平有明顯的改善效果，分析原因可能為：（1）功能磁共振成像（FMRI）顯示，rTMS刺激后，刺激部位額中回與輔助運動皮層、海馬等區域連接范圍及強度明顯增強，而這種連接性增強的情況在小腦中表現十分明顯，而小腦除與運動功能有關外，還與認知和情感任務相關；（2）rTMS可引起大腦內多種神經遞質水平的變化，對各類情感障礙疾患均有顯著改善作用；（3）rTMS產生的感應電場可增加腦組織血液循環，提高其攜氧能力，促進大腦細胞發育，也促進損傷腦細胞的自我修復能力，從而促進腦功能的恢復，加快患兒運動功能及語言能力等水平的提高。

綜上所述，rTMS聯合康復訓練治療腦癱患兒，可通過多種作用機制提高其運動功能及智力水平，且操作安全、簡單易行，值得推廣。

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