復方樟柳堿聯合維生素B12眼局部注射治療前部缺血性視神經病變的臨床觀察

張慧芝 王貝貝 張 寧 孫惠斌 張 穎

1）鄭州市第二人民醫院藥務科 鄭州 450006 2）鄭州大學第二附屬醫院 鄭州 450014

缺血性視神經病變（ischemic optic neuropathy，ION）是指視神經的營養血管發生循環障礙引起的急性視神經和視網膜的病損及其繼發的視功能損害。根據發病部位分為前部缺血性視神經病變（anterior ischemic optic neuropathy，AION 和后部缺血性視神經病變（posterior ischemic optic neuropathy，PION）［1－2］。前部缺血性視神經病變（AION）是一種發病急、可累及雙眼，視功能損害較重的常見眼病。臨床表現為突然視力減退、視乳頭水腫、視野缺損。對發生于中老年人，并伴全身血管病變（如高血壓、糖尿病和動脈硬化等）的患者，目前尚無特效治療方法［3］。近年來我院在常規治療的基礎上加用復方樟柳堿聯合維生素B12眼局部注射治療缺血性視神經病變，收到良好的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013－07—2014－07經視力、視野、眼底檢查確診的缺血性視神經病變患者75例（100眼），男40例，女35例；年齡36～82 歲，平均58.5 歲。隨機分為對照組、治療組1、治療組2，各組一般資料差異無統計學意義（P＞0.05）。診斷標準：視力突然減退；視盤水腫，邊緣模糊，顏色偏淡，盤周常有出血點；眼底熒光造影顯示造影早期視盤缺血區顯弱熒光，非缺血區正常熒光，造影晚期缺血區熒光滲漏，呈強熒光；視野具有典型改變，即與生理盲點相連的半盲型或象限性缺損；排除其他眼部疾病。

1.2 治療方法 3組均采用常規治療，合并高血壓、糖尿病的患者給予相應治療，在使用血管擴張劑、降眼壓藥及激素等常規治療的基礎上，對照組給予復方樟柳堿注射液2 mL患眼顳淺動脈旁皮下注射，1次／d；治療組1給予復方樟柳堿注射液2mL 患眼顳淺動脈旁皮下注射，1次／d；維生素B12注射液0.2mL，肌內注射；治療組2給予復方樟柳堿注射液2mL患眼顳淺動脈旁皮下注射；維生素B120.2mL，經Tenon囊球后注射治療。均以14d為1療程，共3個療程，治療周期42d，觀察3組矯正視力和視野和眼底恢復情況。

1.3 療效評價 根據治療前后患者視力、視野和眼底恢復情況評定，治愈：最佳視力恢復至病前視力或視力提高至1.0以上，視野缺損范圍減少≥40%或基本恢復正常，視網膜水腫基本吸收；顯效：視力提高3行以上，視野缺損范圍減少≤40%，視網膜水腫、缺血灶基本恢復；有效：視力提高2行以上，視野缺損減少≤15%，視網膜仍輕度水腫，缺血灶有所局限；無效：視力、視野與治療前相比無改善，眼底出血灶仍廣泛。

1.4 統計學方法 采用SAS V9統計分析軟件對實驗結果進行統計分析。臨床效果對比采用3×4Fisher精確概率檢驗；治療前后視力比較采用2×5Fisher精確概率檢驗；治療前后視野比較采用t檢驗；P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

3組治療后視力均明顯提高，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表1。治療組2視野缺損的減少程度明顯高于對照組和實驗組1（P＜0.05）。見表2。對照組臨床療效總有效率77.18%，治療組1總有效率79.41%，治療組2總有效率88.24%，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表1 3組治療前后視力比較 （n）

表2 3組治療前后視野比較

表2 3組治療前后視野比較

組別 總眼數 治療前 治療后 P值對照組32 55.25±34.38 35.19±28.36 0.00052治療組1 34 53.81±33.97 32.84±25.17 0.00047治療組2 34 55.74±33.97 30.36±22.59 0.00032

表3 3組臨床效果對比 （n）

3 討論

采用何種統計分析方法對于實驗結果的分析具有十分重要的意義。檢驗是一種用途較廣的計數資料的假設檢驗方法，主要比較2個或多個樣本率或構成比之間差別是否具有顯著性差異。行和列均為無序變量的R×C 表數據，實驗總數n40，理論頻數T5宜采用檢驗；但當理論頻數T＜1或1＜T＜5的格子數超過格子總數的20%時，不宜采用檢驗，可用Fisher確切概率法。本實驗臨床效果對比實驗中1＜T＜5的格子數占總格子數的25%，各組實驗數小于40，因此宜選用Fisher確切概率法［4］。

缺血性視神經病變又稱缺血性視神經乳頭病變，是由于視神經的營養血管發生急性循環障礙引起視神經乳頭急性缺血缺氧導致的視乳頭水腫［5］。由于缺血而引起缺血區及臨近組織水腫，非缺血區的視神經纖維因水腫而發生功能性障礙時，即可出現視功能損害，如損害因素及時緩解或去除水腫，則視功能可以恢復，其中心視力和視野損害具有可恢復性；如損害持續，進而導致RNFL缺損，則視野缺損為不可逆性。因此早期治療前部缺血性視神經病變極為重要［6］。臨床上傳統治療主要是應用激素、擴血管藥物、神經營養藥物，但治療效果不理想［7］。

復方樟柳堿（compound anisodine，CA）是樟柳堿的復方制劑，其主要成分為氫溴酸樟柳堿0.2 mg和鹽酸普魯卡因20mg。CA 已不是單純的樟柳堿的抗膽堿作用，而是通過注射部位的植物神經末梢調整植物神經，調整皮層、改善睡眠、消除頭痛、眼痛，并調整眼血管活性物質水平和相互比值，使之波動于正常范圍，從而調整眼血管運動功能，緩解眼血管痙攣，增加眼血流量，改善眼組織供血，提高視功能［8］。對減輕和避免缺血造成的損害有突出作用。復方樟柳堿注射液具有緩解平滑肌痙攣、調整植物神經的作用［9］。普魯卡因注射液顳淺動脈旁注射對睫狀神經節有阻滯作用、調整皮質、抗衰老、降低自由基的作用［10］。

維生素B12是體內細胞核合成、蛋白質代謝不可缺少的催化劑，為細胞分裂及維持神經髓鞘完整所必需，作為營養神經的藥物被廣泛應用于眼科，其通過參與神經髓鞘脂蛋白的形成，從而保持中樞和外周的有髓神經的功能完整性。羥鈷胺、甲鈷胺、腺苷鈷胺是從哺乳動物的組織中分離出B12的3種常見形式，但只有甲鈷胺和腺苷鈷胺可作為人體內酶的輔因子［11］。史佳桃等［12］報道，采用大劑量甲潑尼龍沖擊聯合甲鈷胺治療24 例確診視神經炎的患者，取得良好效果。其作用有以下幾個方面：（1）促進核酸、蛋白、脂質代謝；（2）改善神經組織傳遞和改善代謝障礙；（3）修復實驗障礙模型的神經組織；（4）抑制神經組織的異常興奮傳導等。血－眼屏障是眼睛最重要的防御機制之一，治療眼科疾病的用藥應該考慮藥物是否能夠通過血－眼屏障而在眼內達到并維持一定的有效濃度［13］。維生素B12是水溶性的大分子化合物，較難通過血－眼屏障，但是關于維生素B12球后注射治療眼部疾病卻有大量報道［14］，因此本課題考慮使用樟柳堿注射液聯合維生素B12眼局部注射缺血性視神經病變。實驗結果表明，維生素B12球后注射較肌內注射療效好。

復方樟柳堿注射液是通過改善眼部環境功能起作用，維生素B12在改善視神經組織傳遞和改善代謝方面有很大作用，通過營養神經而發生作用，因此，二者在治療上能起到強強聯合，更好地控制病變的發展。局部注射為眼科常用的操作，臨床證明安全有效。而且眼局部注射，使藥物直接作用于局部，減少了藥量，增加了局部藥物濃度，提高了療效，縮短了療程，避免全身用藥的不良反應。

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