老年患者腦卒中相關性肺炎的危險因素及預后分析

曹 艷 龔自力 左堯金

1）重慶北部新區(qū)第一人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科 重慶 401121 2）第三軍醫(yī)大學附屬新橋醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 重慶 400037 3）重慶北部新區(qū)第一人民醫(yī)院心腦血管內(nèi)科 重慶 401121

腦卒中是威脅人類生命健康的重癥疾病之一，通過對腦功能的嚴重損傷而引起患者死亡，同時常常伴發(fā)多種嚴重并發(fā)癥，而肺部感染也是急性腦卒中的常見并發(fā)癥［1］，而2003年提出了卒中相關性肺炎（stroke－associated pneumonia，SAP），更是腦卒中預后不良的危險因素，不但會對患者神經(jīng)功能的恢復產(chǎn)生影響，還容易導致患者的死亡［2］。本文通過對153例老年卒中患者的臨床資料進行分析，旨在探討SAP的發(fā)生率及危險因素，為臨床預防工作提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011－06—2013－05我院收治的153例老年腦卒中患者，所有患者均經(jīng)過CT 或MRI證實符合腦血管疾病診斷標準，排除入院前即有肺部感染及伴有其他嚴重疾病的患者。男88例，女65例，年齡64～83歲，平均（75.9±6.7）歲，基礎病變?yōu)椋焊哐獕?2例，冠心病23例，糖尿病21例，腎功能不全6例，慢性心功能不全3例；腦卒中類型：缺血性腦卒中77例，出血性腦卒中76例。

1.2 研究方法

1.2.1 SAP危險因素分析：對所有患者的基本資料以及可能導致SAP的危險因素包括性別、腦卒中類型、腦卒中情況、臥床情況、營養(yǎng)狀況、既往病史、吸煙史、侵入性操作（機械通氣、胃管等）、預防性抗感染等情況進行觀察記錄。按照是否發(fā)生SAP將患者分為感染組和非感染組，對比2 組患者的性別、腦卒中類型、既往病史等資料及危險因素，對存在統(tǒng)計學差異性的資料進行Logistic多因素回歸分析，以探討老年患者SAP的危險因素。

1.2.2 對預后的影響分析：觀察記錄2組患者的病死率，并通過美國國立衛(wèi)生研究院的腦卒中評分（NIHSS）量表［3］對患者的預后情況進行分析，患者的預后功能恢復為NIHSS評分降低的百分數(shù)（降低百分數(shù)＝（入院時NIHSS評分—出院時NIHSS評分）／入院時NIHSS評分×100%，其中NIHSS評分越高表示患者的病情嚴重程度越高。

1.3 SAP診斷標準 腦卒中后患者的胸部影像結果顯示：有新的肺部浸潤性病灶同時合并以下2個以上的臨床感染癥狀：（1）發(fā)熱，體溫超過38 ℃；（2）出現(xiàn)咳嗽、咳痰等癥狀，或原呼吸道疾病加重，可伴發(fā)胸痛；（3）肺實變體征，出現(xiàn)濕啰音；（4）白細胞計數(shù)＜4×109／L 或＞10×109／L；（5）痰培養(yǎng)、細菌涂片呈陽性；（6）PaO2＜70 mmHg 或下降超過10 mmHg。同時排除肺部腫瘤、肺結核、肺水腫、肺不張等。

1.4 統(tǒng)計學方法 通過SPSS 17.0軟件對數(shù)據(jù)進行處理，計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗，計量資料以均數(shù)±標準差表示，比較采用t檢驗，對老年患者腦卒中相關性肺炎的危險因素進行Logistic多因素回歸分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 單因素分析 經(jīng)過單因素分析發(fā)現(xiàn)2組患者的腦卒中類型、營養(yǎng)狀況、吞咽障礙、侵入性操作、卒中既往史、糖尿病史、臥床時間及預防性抗感染等因素間存在統(tǒng)計學差異性（P＜0.05），見表1。

表1 相關危險因素對比 ［n（%）］

2.2 多因素回歸分析 經(jīng)過多因素回歸分析可知營養(yǎng)狀況差、有糖尿病史、有侵入性操作、有吞咽障礙、長期臥床、預防性抗感染是引發(fā)老年患者腦卒中相關性肺炎的獨立危險因素（P＜0.05），見表2。

表2 老年患者腦卒中相關性肺炎危險因素Logistic多因素分析

2.3 老年患者腦卒中相關性肺炎對臨床預后的影響 感染組的NIHHS評分降低百分數(shù)要顯著低于非感染組，而其病死率（19.2%）要明顯高于非感染組（8.9%），差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 2組患者預后情況對比

3 討論

3.1 SAP危險因素

3.1.1 營養(yǎng)狀況：有研究顯示［4］SAP 患者的中樞神經(jīng)系統(tǒng)受到損傷的同時常合并有免疫抑制，而老年患者常常存在營養(yǎng)不良的情況，同時機體的免疫力也受到了影響，因此免疫力低下導致患者增加了感染的幾率，同時，神經(jīng)的損傷會影響患者的消化功能，從而加重營養(yǎng)不良，形成惡性循環(huán)，使病情進一步加重［5］。

3.1.2 侵入性操作：老年患者的呼吸功能有所下降，同時腦卒中常會導致患者出現(xiàn)呼吸困難甚至昏迷，因此需要氣管插管、胃管等方式治療，在進行器械操作時不但能夠傳播病原菌，并且侵入性的操作會對患者機體產(chǎn)生損傷，導致患者的免疫力下降，增加感染風險［6］。

3.1.3 長期臥床：長期臥床使患者的肺部受到壓迫而使呼吸功能減弱，并且受到壓迫的部位較低時，誤吸的嘔吐物或氣管分泌物會造成肺部感染，并且局部血液循環(huán)受阻，使免疫細胞和抗菌藥物不能到達局部而降低防御能力［7］。

3.1.4 吞咽困難：有許多患者存在吞咽困難的現(xiàn)象，吞咽困難導致患者的營養(yǎng)和水分攝入受阻，增加不良反應的風險，而老年患者出現(xiàn)誤吸的可能性也大大增加，吞咽困難導致誤吸是SAP的常見危險因素，同時也是導致患者死亡的危險因素［8］，且吞咽困難的患者需要進行胃管，侵入性的操作也會增加SAP的風險。

3.1.5 糖尿病史：患有糖尿病的患者血糖往往偏高，因而抑制白細胞的吞噬功能，導致免疫物質(zhì)的合成量降低，降低了機體的免疫力，并且高血糖環(huán)境下，有利于細菌的生長，因此增加了細菌感染的風險［9］。

3.2 危險因素的干預 為了降低老年患者SAP的發(fā)生率，可以通過以下幾個方面進行干預：（1）營養(yǎng)支持：早期營養(yǎng)支持為了保證患者的糖類、蛋白質(zhì)等的供應，改善患者的機體情況，增強免疫力，而出現(xiàn)吞咽困難或易誤吸的患者可采用腸內(nèi)營養(yǎng)支持；（2）積極控制血糖：對糖尿病患者積極控制血糖，增強機體免疫功能，降低感染風險；（3）減少侵入操作，嚴格無菌要求：在保證患者呼吸功能良好的情況下盡量減少對患者的侵入性操作，并且操作過程中嚴格遵循無菌要求；（4）減少臥床時間：使患者采用合適體位，保證呼吸通暢，加強翻身，降低患者臥床時間，改善患者的局部循環(huán)，并且可以采用機械振動幫助患者排出分泌物，有利于循環(huán)功能改善［10］；（5）預防性抗感染：本研究中也發(fā)現(xiàn)，進行預防性抗感染的患者發(fā)生SAP的幾率大大降低，因此對患者早期進行預防性使用抗生素，能夠降低SAP的發(fā)生率，減少對患者預后的影響。

綜上所述，對老年患者SAP 的獨立危險因素應當進行早期干預，以改善患者免疫功能，有效降低感染的發(fā)生，從而改善患者的預后及生命質(zhì)量，提高存活率。

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