觀察甲狀腺術中喉返神經喉外分支解剖特點及其臨床意義

左 輝

湖北省武漢市江漢區第十一醫院 武漢 430000

甲狀腺術中喉返神經喉的保護一直是甲狀腺外科醫學工作者關注的重點。本文回顧性選擇于我院行甲狀腺術的226例患者為研究對象，總結術中患者喉返神經喉外分支的解剖顯露特點，分析其與甲狀腺下動脈及腺葉上下極的相互關系，以期為甲狀腺手術開展中對喉返神經的保護提高有效的參考依據，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013－01—2013－12于我院行甲狀腺手術的226例患者為研究對象。男125例，女101例；年齡18～68歲，平均（45.2±4.5）歲；疾病類型：結節性甲狀腺囊腫102例，甲狀腺瘤90例，甲狀腺高功能腺瘤18例，甲狀腺癌16例；手術類型：一側腺葉全切除136例，一側腺葉全切除＋對側腺葉部分切除58例，一側腺葉次全切除術16例，雙側腺葉次全切除12例，全甲狀腺切除術4例。

1.2 方法

1.2.1 甲狀腺術喉返神經解剖顯露：所有患者均于氣管插管全身麻醉下根據患者病變類型選擇針對性的手術方式。術中，于甲狀腺外科被膜切開后，對各層組織進行逐層解剖、分離，直至充分顯露甲狀腺、喉返神經及甲狀腺下動脈。其中，喉返神經解剖顯露方式為：首先，將甲狀腺表面組織游離，將甲狀腺上動脈和中靜脈結扎切斷，于內側予以甲狀腺上極和側葉牽拉，將甲狀腺后外側和氣管、食管溝充分顯露；然后，在頸動脈、氣管及甲狀腺下動脈三者所形成的三角空間內定位喉返神經（即灰白色線條狀組織）［1］。尋找到喉返神經后，在分離喉返神經時，沿其前方上下，即上至喉返神經入喉點，下至其分支下方1cm 或甲狀腺下動脈，將全程顯露，并注意不要加喉返神經游離出，以保障其神經后方與組織的充分相連，從而避免喉返神經及其分支的損傷。最后，將甲狀腺下動脈及其分支結扎，完成甲狀腺手術。

1.2.2 甲狀腺術中喉返神經喉外分支顯露特點觀察：回顧性分析患者的手術病歷資料，統計、歸納本組226例患者術中喉返神經外分支顯露特點，包括：①喉返神經喉外分支的顯露率及分布情況；②喉返神經喉外分支叉點至入喉處及甲狀腺下極的距離；③喉返神經喉外分支的形態及類型；④喉返神經及喉外分支和甲狀腺下動脈的位置關系；⑤喉返神經喉外分支發出部位與甲狀腺下極的關系。

1.3 統計學方法 采用SPSS 20.0統計軟件，計量資料以表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

本組226例患者均成功顯露喉返神經，共顯露402 側，其中，左側198條（49.25%），右側204條（50.75%）。同時，402側喉返神經中，共113側觀察到喉外分支，喉外分支發生率為28.11%（113／402）。左側喉返神經喉外分支53側，占左側露喉返神經比例為26.77%（53／198）；右側喉返神經喉外分支60側，占右側露喉返神經比例為29.41%（60／204）。

2.1 喉返神經喉外分支叉點至入喉處及甲狀腺下極的距離

表1可以看出，左側喉返神經喉外分支叉點至入喉處及甲狀腺下極的距離均大于右側喉返神經分支叉點（P 均＜0.05）。

表1 喉返神經喉外分支叉點至入喉處及甲狀腺下極的距離

2.2 喉返神經喉外分支的形態及類型 本組113側喉返神經喉外分支中，95側（84.07%）喉返神經喉外分支呈樹枝狀，18側（15.93%）喉返神經喉外分支與分支之間或與交感神經間相互吻合和袢狀。喉返神經喉外分支類型分布見表2。表2可以看出，113側喉返神經喉外分支中，III支型、IV 支型比例高于II支型、V 支型（P＜0.05）。

表2 喉返神經喉外分支的類型分布 ［n（%）］

2.3 喉返神經及喉外分支和甲狀腺下動脈的位置關系 參照相關文獻提出的分型標準，將本組喉返神經喉外分支與甲狀腺下動脈的位置關系進行分型［2］。113側共分為：Ⅰ型：24側（21.24%），即喉返神經位于甲狀腺下動脈及其分支的前方；Ⅱ型：38側（33.63%），即喉返神經位于甲狀腺下動脈的兩分支間穿行；Ⅲ型38 側（33.63%），即喉返神經位于甲狀腺下動脈及其分支的后方；Ⅳ型10側（8.85%），即甲狀腺下動脈于喉返神經喉外分支間穿行；Ⅴ型3側（2.65%），即甲狀腺下動脈分支與喉返神經喉外分支相互夾持。位置關系以II型、III型為主。

2.4 喉返神經喉外分支發出部位與甲狀腺下極的關系 從表3可以看出，喉返神經喉外分支的發出部位主要以位于甲狀腺下極平面之上為主（61.95%），其比例高于與平面平齊、在平面之下（P＜0.05）。

表3 喉返神經喉外分支發出部位與甲狀腺下極的關系 ［n（%）］

3 討論

目前，經臨床經驗總結，在甲狀腺手術的開展實踐中導致喉返神經損傷的原因主要分為三點：（1）缺乏對喉返神經獨特解剖學特征的全面認識；（2）缺乏對喉返神經喉外分支行徑走向特點的系統歸納總結；（3）手術技術欠精，引發手術損傷［3］。而手術醫師對喉返神經喉外分支獨特的解剖學特征的認識缺乏則是最主要的原因。因此，觀察、總結喉返神經喉外分支的解剖顯露特點，準確了解喉返神經喉外分支的類型、行程，以及與甲狀腺下動脈的位置關系對為臨床醫師在甲狀腺術中采取合理的手術操作及有效的措施以保護喉返神經具有重要的意義。

本研究經回顧性分析總結得出：（1）較大一部分的喉返神經都存在著喉外分支。本組402側喉返神經中，共113側（28.11%）觀察到喉外分支，雖與相關文獻報道的比率稍低，這可能與本研究文本量較少的因素有關。但該研究結果仍提示有較大一部分的喉返神經都存在著喉外分支。而文獻強調喉返神經喉外分支損傷是導致甲狀腺術后聲帶麻痹的重要危險因素［4］。因此，在甲狀腺手術中，醫師除加強對喉返神經主干的保護外，更易重視對喉返神經喉外分支的保護。（2）喉返神經的解剖變異。喉返神經的解剖變異主要表現為神經外部形態和分支的變化。本研究中，113側喉返神經喉外分支中，III支型、IV 支型居多；在形態上，以樹枝狀和袢狀為主。這樣就極易造成術中實施解剖暴露時，“漏認”雙喉返神經和袢形喉返神經而導致神經損傷。同時，喉返神經分叉的位置觀察在甲狀腺術中也很重要。本研究結果顯示，左側喉返神經喉外分支叉點至入喉處及甲狀腺下極的距離均大于右側喉返神經分支叉點，這種差異可能與手術體位、頸部長度有關。但有研究報道強調距喉返神經入喉處約2.0 cm 處為喉返神經損傷的高發區［5］。而本研究結果提示入喉處2.0cm 可能為神經分叉的多發區。因此，此處應加強神經分叉的重點保護，避免損傷喉返神經外支。（3）喉返神經及喉外分支和甲狀腺下動脈的位置關系。本研究結果顯示，喉返神經與甲狀腺下動脈交的位置關系以喉返神經于甲狀腺下動脈的兩分支間穿行及位于甲狀腺下動脈后方為主。在既往的研究報道中，喉返神經與甲狀腺下動脈交的位置關系多以神經位于甲狀腺下動脈之前、之后者為多見［6］。但近年來，喉返神經位于甲狀腺兩分支之間的比例越來越大，而臨床研究報道強調這類患者術中喉返神經損傷的可能性最大，誤傷的機會也多［7］。因此，在甲狀腺術中，應仔細觀察喉返神經及喉外分支和甲狀腺下動脈的位置關系，尤其注意位于甲狀腺兩分支之間的喉返神經保護。（4）喉返神經喉外分支發出部位與甲狀腺下極的關系。本研究結果顯示，喉返神經分支的發出部位主要以位于甲狀腺下極平面之上為主。而該區域大約位于甲狀腺側葉中下1／3處，為喉返神經與甲狀腺下動脈相互交叉或纏繞的高危區，從而也導致喉返神經喉外分支也處于危險之中［8－9］。因此提示術者，在甲狀腺術中必須密切觀察喉返神經的分支特點，避免在一條分支找到后誤認為主干而遺漏其他分支的觀察，從而造成誤傷。

綜上，在甲狀腺手術中，除加強對喉返神經主干的保護外，更易重視對喉返神經分支的保護?？偨Y歸納甲狀腺術中喉返神經喉外分支的解剖顯露特點能夠為術中安全地解剖喉返神經、避免喉返神經損傷提供有效的依據。

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［4］ 張士鋒.喉返神經在頸部手術中的應用解剖學意義分析［J］.中國實用醫藥，2014，6（11）：72－73.

［5］ 謝莉.甲狀腺腺葉切除手術中顯露喉返神經的臨床分析［J］.現代診斷與治療，2014，25（5）：979－980.

［6］ 蔣進展，陳浩浩，邵大寶.喉返神經分支與變異的臨床解剖研究［J］.四川解剖學雜志，2011，8（1）：13－15.

［7］ 錢軍，蘇艷軍，張建明，等.甲狀腺術中喉返神經喉外分支觀察及其臨床意義探討［J］.中國實用外科雜志，2013，33（3）：221－223.

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