小骨窗開顱術(shù)與大骨瓣開顱術(shù)治療高血壓腦出血的療效比較

湯旭東 宋克西 李小虎 潘臘梅 周 建 李雅娟

1）新疆第六師奇臺醫(yī)院神經(jīng)外科 新疆維吾爾自治區(qū) 831800 2）山西省大同市三醫(yī)院神經(jīng)外科 大同 037008

1 材料與方法

1.1 一般資料 選擇2011－01—2014－01我院接診的82 例高血壓腦出血患者進(jìn)行研究。隨機(jī)分為觀察組和對照組。患者均知情同意，并經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。觀察組41例，男26例，女15例，年齡33～74歲，平均（58.23±7.15）歲，高血壓病程2～13a，平均（5.86±2.37）a；出血部位：腦葉16例，丘腦12例，基底節(jié)區(qū)10例，小腦3例。對照組41例，男28例，女13例，年齡36～79歲，平均（60.18±6.59）歲，高血壓病程2～15a；平均（6.15±3.31）a；出血部位：腦葉15例，丘腦11例，基底節(jié)區(qū)11例，小腦4例。2組患者的一般臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 對2組患者均實(shí)施全麻，依據(jù)腦部CT 準(zhǔn)確定位血腫位置，并于頭皮的相應(yīng)位置做好標(biāo)記。觀察組采用小骨窗開顱術(shù)：在患者的頭皮標(biāo)記部位切開長度約為5cm 切口，將皮肌瓣進(jìn)行鈍性分離，于顱骨上鉆孔并擴(kuò)大至直徑約4cm形成骨窗；“十字”切開硬腦膜后懸吊，用探針刺穿之后剪開腦皮層直至血腫中心，抽出其中的液態(tài)血液，然后用吸引器將瘀血塊緩慢吸盡，若存在有活動(dòng)性出血，則及時(shí)進(jìn)行沖洗止血，血腫處理完畢之后，將明膠海綿對半剖開后貼敷于血腫壁，在血腫腔上放置一根14號引流管。對照組采用大骨瓣開顱術(shù)治療，根據(jù)血腫位置于患者頭皮標(biāo)記處做馬蹄形切口，切口長度控制在10～15cm 范圍內(nèi)，而后行開顱手術(shù)，骨瓣的大小為7cm×8cm，充分咬除顳骨鱗部，呈放射狀剪開硬腦膜，選擇皮層血管較稀疏且經(jīng)顱腦CT 確認(rèn)為非重要功能的區(qū)域，對患者的血凝塊進(jìn)行穿刺，抽出血腫中的液態(tài)部分，抽出時(shí)注意控制速度，緩慢進(jìn)行，然后將皮質(zhì)層切開2cm左右，清除血腫，并在徹底止血后用生理鹽水沖洗，最后在血腫腔上放置一根引流管。對患者進(jìn)行2～6 個(gè)月的隨機(jī)走訪。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察記錄2組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長度、住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等指標(biāo)。

1.4 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 患者術(shù)后療效按照Macnab標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評定［1］。顯效：手術(shù)后經(jīng)腦部CT 檢查提示患者顱內(nèi)已無血腫殘留，其生活能完全自理；有效：手術(shù)后經(jīng)腦部CT 檢查提示患者顱內(nèi)殘留有少量血腫，患者能進(jìn)行一些相對輕松的活動(dòng)，生活基本能自理；無效：術(shù)后經(jīng)腦部CT 檢查提示患者顱內(nèi)的血腫清除率＜30%，其生活無法自理，甚至死亡。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 運(yùn)用SPSS 18.0進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用卡方檢驗(yàn)，等級資料的比較采用秩和檢驗(yàn)（Wilcoxon兩樣本比較法）進(jìn)行，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者治療各項(xiàng)指標(biāo)的分析比較 觀察組的手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間均短于對照組，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.000 1）；觀察組的術(shù)中出血量短于對照組，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.000 1）；觀察組切口長度比對照組短，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.000 1）。見表1。

表1 2組患者治療各項(xiàng)指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)分析

表1 2組患者治療各項(xiàng)指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)分析

組別 n 手（術(shù)mi時(shí)n）間 術(shù)中（m出L血）量切（口c m長）度 住院（d時(shí)）間觀察組 41 135.82±37.45 137.21±52.43 6.78±0.59 11.53±3.61對照組 41 179.63±45.19 209.15±74.08 15.37±3.86 16.32±2.57 t值4.779 6 5.075 6 15.725 6 6.921 3 P 值 ＜0.000 1 ＜0.000 1 ＜0.000 1 ＜0.000 1

2.2 2組療效分析 觀察組的總有效率（92.68%）明顯高于對照組（70.73%），2 組療效比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.010 1）。見表2。

表2 2組患者療效的統(tǒng)計(jì)分析 ［n（%）］

2.3 2組并發(fā)癥比較 觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率為14.63%，對照組為39.02%，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 2組并發(fā)癥比較 ［n（%）］

3 討論

高血壓腦出血是高血壓最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，該病發(fā)病突然，致殘、致死率高，中老年人是該病的高發(fā)人群［2－3］。該病的發(fā)病機(jī)制尚未研究清楚，一般認(rèn)為可能是因?yàn)轱B內(nèi)突然形成血腫，壓迫腦組織，造成顱內(nèi)壓力急劇升高，出現(xiàn)缺血缺氧的狀況，甚至可能并發(fā)腦疝。此外血腫形成過程中產(chǎn)生的一系列神經(jīng)毒素會(huì)對腦組織產(chǎn)生繼發(fā)性損害。目前，治療高血壓腦出血最常用的外科手術(shù)是小骨窗開顱術(shù)和大骨瓣開顱術(shù)，其目的均是通過清除血腫來降低顱內(nèi)壓，減輕或避免患者因腦出血對腦組織造成的繼發(fā)性損害［4］。

大骨瓣開顱術(shù)是治療高血壓腦出血的一種傳統(tǒng)手術(shù)方式，其手術(shù)視野比較大，能充分地顯露病灶，有助于徹底清除患者顱內(nèi)積血［5］。但相關(guān)研究顯示，采用大骨瓣開顱術(shù)存在手術(shù)時(shí)間較長，創(chuàng)傷較大，患者的術(shù)中失血量較多，而且手術(shù)對患者腦部的主要血管以及腦功能區(qū)損傷較大，患者術(shù)后可能出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙，其恢復(fù)時(shí)間也比較長，患者病死率偏高等問題［6］。近年來，隨著科技的快速發(fā)展，微創(chuàng)技術(shù)正逐漸興起，因其創(chuàng)傷小，手術(shù)時(shí)間短等諸多優(yōu)點(diǎn)，受到大多數(shù)醫(yī)生和患者的青睞，成為了未來各類外科手術(shù)的一個(gè)發(fā)展趨勢［7］。有文獻(xiàn)報(bào)道，采用小骨窗開顱術(shù)治療高血壓腦出血具有操作簡單，手術(shù)時(shí)間短，減壓充分，創(chuàng)傷小，術(shù)中出血量較少，止血徹底，恢復(fù)時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)［8］。手術(shù)過程無需大量去除骨瓣，減少了因去除大骨瓣而產(chǎn)生腦膨出等并發(fā)癥對腦組織的影響，且避開了患者腦部的主要大血管與重要功能區(qū)，術(shù)后不易發(fā)生神經(jīng)功能障礙；此外，醫(yī)師可在非常清晰的術(shù)野下徹底將血腫及壞死腦組織清除，術(shù)后患者的并發(fā)癥發(fā)生率較低。

綜上所述，采用小骨窗開顱手術(shù)治療高血壓腦出血的療效優(yōu)于采用大骨瓣開顱術(shù)，其創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，安全性更高，值得臨床推廣。

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