微創穿刺引流術在基底節區高血壓腦出血患者中的應用

李建成

重慶市九龍坡區第一人民醫院急診科 重慶 400051

高血壓腦出血是一類高發病率、高致殘率、高復發率和高病死率的腦血管病，約占腦血管疾病的1／3，其中以基底節區出血發生率最高，多見于50～60歲的老年人，但年輕的高血壓病人也可發病［1］。由于單純的藥物治療效果差且傳統的開顱手術病死率高，因此選擇有效的治療方法，提高治愈率，減少病死率極為重要。我院于2011－03—2014－03對符合入選標準的71例基底節區高血壓腦出血患者分別采用微創引流治療和保守治療，同時觀察2組術后再出血發生率，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 71例患者中男42例，女29例，年齡42～83歲，平均（61.58±9.37）歲。所有患者均在發生腦出血時出現血壓升高但已排除繼發原因，或曾患有高血壓病。入選標準：（1）所有病例均符合第4屆全國腦血管疾病學術會議修訂的診斷標準（1995年）；（2）出血部位均位于基底節區，但未破入腦室，出血量30～50mL；（3）發病時間均＜24h；（4）發病6個月內無嚴重影響功能鍛煉的其他疾病發作；（5）獲得病人或病人家屬同意。排除標準：（1）凝血機制障礙；（2）合并嚴重心、肝、肺、腎等功能不全或衰竭；（3）顱內或全身感染；（4）診斷為顱內動靜脈畸形、動脈瘤或腦外傷。

1.2 分組 微創組36 例，男22 例，女14 例，年齡47～83歲，平均（62.72±8.82）歲，平均出血量（35.42土7.59）mL，腦卒中臨床神經功能缺損（FAM）評分為（30.63±8.16）分。保守治療組35例，男20例。女15例，年齡42～79歲，平均（59.71±6.35）歲，平均出血量（38.42 土9.59）mL，治療前FAM 評分（27.41±7.22）分。2組患者性別、年齡、平均出血量及FAM 評分等差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.3 手術及治療方法 微創組：采用微創穿刺引流術進行治療，根據術前檢查的常規頭顱CT 片進行手術輔助干預，根據CT 片上血腫的面積與位置選擇最佳的穿刺點，即以CT 片上最大血腫層面的中心作為靶點，確定頭皮穿刺點，常規備皮、消毒、鋪無菌巾及麻醉后，進行定向顱內置管，以軟硅膠引流管清除腦內血腫，術后將引流管留置于血腫腔內。保守治療組：主要采用止血、脫水降顱內壓、注射神經營養物質等治療方法。

1.4 療效評定方法 2組均于術后當日復查頭顱CT，觀察血腫清除率，并采用腦卒中臨床神經功能缺損程度評分標準和6個月日常生活活動能力（ADL）評定標準對療效進行分析。

1.5 再出血判定標準 微創穿刺引流術組和保守治療組的所有患者均于治療后1d、3d、6d復查常規頭顱CT，并計算每次的出血量（多田氏公式法）。微創組：在清除血腫過程中出現多于一次引流出新鮮血液或復查頭顱CT 時發現已經縮小的血腫體積增加到33%以上，即認定為再出血。保守治療組：一次頭顱CT 復查時，血腫體積比治療前增大33%時，即認定為再出血。

1.6 統計學分析 采用SPSS 16.0軟件進行分析，計量資料以均數±標準差表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用卡方檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 血腦清除率與短期療效 微創組血腦清除率＜50%0例，50%～60%0例，80%～90%13例（36.11%），＞90%23例（63.89%），治療前FAM 評分（30.63±8.16）分，治療后（13.28±7.53）分；治 療 組 血 腦 清 除 率＜50%15 例（42.86%），50%～60%20 例（57.14%），80%～90%0 例，＞90%0 例，治療前FAM 評分（27.41±7.22）分，治療后（19.75±8.74）分。2組血腦清除率間差異有統計學意義（P＜0.01）。發病1個月2組FAM 評分比較微創組治療效果優于保守治療組，差異有統計學意義（P＜0.01）。

2.2 長期療效 術后6個月觀察2組患者的恢復狀況，分為Ⅰ～Ⅴ級，其中Ⅰ～Ⅲ級為恢復良好。微創組中恢復良好28例（77.78%），保守治療組中恢復良好18例（51.43%），微創組治療效果優于保守治療組，差異具有統計學意義（P＜0.01）。見表1。

2.3 發病至治療時間與再出血發生率的關系 發病至治療時間與再出血發生率的關系，見表2。微創組和保守治療組再出血發生率分別為22.2%（8／36）和20.0%（7／35），2組再出血發生率差異無統計學意義（P＞0.05）。結果顯示，發病至治療時間在6h內微創組和保守治療組的再出血發生率均最高，隨著發病至治療時間的延長而迅速降低。在各個時間段內，微創組和保守治療組的再出血發生率差異無統計學意義（P＞0.05）。

表1 2組長期療效比較 ［n（%）］

表2 發病至治療時間與再出血發生率 ［n（%）］

3 討論

基底節區高血壓腦出血是腦出血中較為常見的一類，此外，雖然該部位出血者的并發癥發生率相對較低，但其對患者造成的不良影響比較嚴重［3］，所以患者需要進行更及時有效的治療。在高血壓腦出血的治療中，若基底節區的出血量小于30mL，則對患者進行保守治療即可獲得較好的治療效果，而對于基底節區出血量大于50mL 以上的患者，可采用手術治療［4－5］，手術方法包括傳統開顱手術（大骨窗開顱術和小骨窗微創開顱術）、微創穿刺術及內窺鏡輔助治療等多種方式。本文中所采用的微創穿刺引流術運用頭顱CT 實時圖像精確定位，可快速地清除腦血腫，避免腦組織受壓損害，及時有效地清除血腫凝固液化所釋放的神經毒性物質，它具有安全性高，創傷小，能快速清除血腫及術后恢復快等多種優點，且易被患者及家屬接受。但目前對穿刺時機、治療效果、術后再出血發生率等觀點不一。本研究結果顯示不管是短期療效還是長期療效，微創穿刺組治療效果均優于保守治療組，這表明微創穿刺引流術不僅可以提高急性期的搶救效果，還可以提高遠期的康復療效。

同時，我們還發現：（1）微創組和保守治療組的再出血發生率均較高，再出血發生率隨發病至治療時間的延長而降低，發病至治療時間在6h內者再出血發生率可高達60%，然后快速降低，這與其他文獻報道的血腫早期自然擴大的發生率基本相符，且在出血早期呈動態變化，大部分患者在24 h內甚至幾天后仍會出現血腫繼續增大的趨勢［6－7］，已有文獻報道血腫早期自然擴大的發生率可達38%～50%。本文中再出血發生率低于其他文獻報道，其原因主要是本研究中符合入選標準且發病至治療時間在6h內的患者偏少，及未納入腦出血量在30mL以下及50mL以上的患者。（2）無論是再出血總發生率還是各發病至治療時間段內的再出血發生率，微創組和保守治療組間均無統計學差異，微創組并未出現再出血明顯增多的現象。綜上所述，基底節區高血壓腦出血采用微創穿刺引流術治療的療效優于保守治療，且不會明顯增加再出血的危險性，且對患者所造成的創傷小，提高了患者的生命質量。

［1］ 左光銀.不同術式治療高血壓腦出血的療效比較［D］.中國醫科大學，2012.

［2］ 周強，劉紅，張維波.微創穿刺清除術在基底節區腦出血治療中的臨床應用［J］.中國臨床保健雜志，2014，17（2）：147－149.

［3］ 江輝，趙京濤，曾群.微創穿刺術和傳統開顱術治療高血壓基底節區腦出血的對比研究［J］.中國醫藥導報，2012，9（16）：68－70.

［4］ 賀啟榮，周慶，梁建平，等.改良顱內血腫微創穿刺清除術治療亞急性硬膜外血腫的臨床觀察［J］.中風與神經疾病雜志，2011，28（1）：60－61.

［5］ 周強，劉紅，張維波.微創穿刺清除術在基底節區腦出血治療中的臨床應用［J］.中國臨床保健雜志，2014，17（2）：147－149.

［6］ 韋云銳，韋承生，李熠.微創穿刺引流治療高血壓腦出血患者的有效性及安全性分析［J］.吉林醫學，2012，33（34）：7 453－7 454.

［7］ 焦玲，裴桃枝.微創血腫穿刺術治療高血壓腦出血臨床分析［J］.河南科技大學學報：醫學版，2010，28（2）：109－110.