高血壓腦出血后遲發性水腫與甘露醇用量及療程的關系

張建容 周 瑜 楊清武

1）第三軍醫大學第二附屬醫院神經內科 重慶 400041 2）第三軍醫大學第二附屬醫院（新橋醫院）神經內科 重慶 40410

腦出血是臨床上最為常見的一類腦血管疾病，具有病情較為嚴重，進展速度較快，且導致患者致殘及致死率高等特點。腦水腫為腦出血患者急性期階段最為嚴重的一種并發癥，常使得患者的顱內壓顯著升高，甚至形成腦疝，以致顯著加重腦出血患者的神經功能障礙，嚴重者可導致患者死亡［1－2］。因此，積極的預防和治療腦水腫是腦出血急性期最重要的治療措施之一。甘露醇作為一種廣泛應用于臨床的脫水藥物，臨床上經過長期大量應用后，腦出血患者仍有較高的腦水腫發生率，部分腦出血患者經過大劑量甘露醇治療后，在發病2周甚至6周時仍有明顯的腦水腫癥狀，本文探討腦出血患者應用甘露醇和其發生遲發性腦水腫間的關系，現介紹如下。

1 對象與方法

1.1 對象 納入2010－01—2014－01在我院住院治療的高血壓腦出血患者80例，均由頭顱CT 確診，為丘腦或（和）基底節區出血，出血量8～20mL，且腦中線結構物明顯偏移，根據應用脫水藥物的不同分為實驗組（A 組）及觀察組（B組）。A 組男29例，女11例，平均年齡（59.1±7.6）歲，平均出血量（16.2±5.9）mL，平均神經功能缺損積分為（21.6±8.0）分；B組男33例，女7例，平均年齡（61.8±7.9）歲，平均出血量（16.8±6.1）kg，平均神經功能缺損積分為（20.6±8.1）分；2組患者性別、年齡、出血部位、出血量及神經功能缺損積分等一般資料差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 治療方法 2組患者均常規應用腦細胞代謝營養藥物，并在條件許可時行癱瘓側肢體功能康復鍛煉，A 組患者應用20%甘露醇250mL 每6h應用一次，B 組患者應用呋塞米40mg，甘油果糖250mL，每6h交替使用一次，脫水療程均為2周。

1.3 療效評判標準 腦水腫嚴重程度根據頭顱CT 結果進行評判，分為3級：（1）輕度水腫：患者CT 示腦水腫范圍為顱內血腫范圍的100%，伴有同側側腦室受壓征象，且腦中線結構發生移位；（2）中度水腫：患者CT 示出血側的腦半球的各葉均發生水腫現象，伴有同側側腦室消失，可見腦中線結構偏移向對側，可見海馬溝回疝等；（3）重度：除上述影像表現外，頭顱CT 示血腫對側的大腦半球各葉及腦干均出現水腫征象。

1.4 統計學方法 運用SPSS 11.0軟件對數據進行處理，計數資料以率（%）表示，采用卡方檢驗，P＜0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

所有入組患者在治療第2天時頭顱CT 結果表明，2組間水腫差異無統計學意義（P＞0.05），結果見表1；經過2周治療后，2組患者出血范圍均較治療前明顯吸收，但A 組腦水腫發生率明顯高于B組（P＜0.05），結果見表2。

表1 治療第2天時2組患者腦水腫情況 （n）

表2 治療2周時2組患者腦水腫情況 （n）

3 討論

腦出血是一種常見的腦血管疾病，也是臨床中的多發病、常見病。臨床上腦出血患者最為常見以及嚴重的并發癥即腦水腫，可導致腦出血患者的神經功能障礙在已經受損的基礎上進一步加重，或誘發患者出現腦疝以致加重患者的致殘率及致死率［3］。通常腦出血患者多在其發病后1～3d時病灶周圍開始出現水腫，水腫在發病的第3～7天時達到高峰，此后水腫會隨著時間的推移而逐漸的消散吸收［5］。本研究中發現2組患者出現水腫及消散時間存在明顯不同，主要差別如下：（1）應用甘露醇的腦出血患者其水腫程度常在發病的第2周時達到高峰；（2）應用甘露醇的腦出血患者，其腦水腫的吸收和血腫的吸收間呈現出反向關系，即當血腫范圍在逐漸吸收時，腦水腫范圍并沒有同步縮小，反而呈現逐漸加重的趨勢。

通過分析甘露醇組腦出血患者的臨床特征，我們發現該組患者在發病后長期大量應用甘露醇以達到脫水降低顱內壓的目的，且其用藥時間和其水腫的進展時相相吻合。冀瑞俊［7］等通過研究腦出血患者長期大量應用甘露醇后影像學的特征發現腦出血患者長期大量應用甘露醇可能導致遲發性水腫的發生。這可能是由于患者出現腦出血后，正常的血腦屏障受到了破壞，甘露醇可以增加血管的滲透壓，但此時甘露醇可以透過遭到破壞的血腦屏障，進入到正常的腦組織，由于其不易被腦組織代謝，因此此時甘露醇非但沒有起到增加血管內的滲透壓，反而導致其在腦組織逐漸沉積及滯留，使得腦組織細胞的滲透壓逐漸升高，促使血管內的水分滲透至正常的腦組織內，從而引起正常的腦組織發生水腫。而當病變血管出的血腫逐漸的吸收消散，腦膠質細胞的逐漸增生，遭到破壞的血腦屏障逐漸被修復，甘露醇將難以透過血腦屏障進入腦組織，與此同時，已進入到正常腦組織的甘露醇也不斷被代謝掉，從而水腫也就逐步減輕。但由于甘露醇是通過吞噬細胞的吞噬作用而逐漸、緩慢的被清除，所以此類患者的腦水腫消退速度較未應用甘露醇的患者要慢、且持續時間要更長，所以表現出和血腫吸收時間及程度不相匹配的臨 床轉歸過程［8－10］。

本文結果表明腦出血患者在發病后長期大量應用甘露醇脫水可能回導致其腦水腫加重，且吸收時間更長，因此在應用甘露醇等藥物治療高血壓腦出血患者以便達到降顱內壓效果時，應當密切觀察患者的顱內水腫的變化情況。特別是腦出血患者在長期大量應用高滲制劑后出現反常性水腫時，應當密切關注患者的水腫是否進行性擴大、神經功能障礙是否進行性加重，并及時調整治療方案，以避免可能的嚴重后果。且甘油果糖、呋塞米等脫水藥物也可以減輕腦出血后患者的顱內壓，相較于甘露醇，這些藥物導致腦出血患者發生遲發型腦水腫的幾率明顯要低。

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［7］ 冀瑞俊，賈建平，盧潔.腦出血后遲發型、反常性水腫4例報告及其發生機制初探［J］.腦與神經疾病雜志，2006，14（6）：413－416.

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