尼莫地平聯(lián)合法舒地爾防治蛛網(wǎng)膜下腔出血術后腦血管痙攣及腦保護效果觀察

李婉秋 程曉玲（通訊作者） 程 偉 吳 磊 黃豫軍 鄭雪丹 黃 瑩

湖北醫(yī)藥學院附屬隨州醫(yī)院（第五臨床醫(yī)學院）神經(jīng)內科二病區(qū) 隨州 441300

蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）是由腦表面和腦底血管破裂而使血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔導致，也可由腦實質和腦外傷出血、外傷性硬膜下或硬膜外出血誘發(fā)。腦血管痙攣是SAH常見的并發(fā)癥，腦血管痙攣發(fā)生后還可繼發(fā)缺血性腦損傷和腦梗死，使其成為蛛網(wǎng)膜下腔出血的主要致死原因。尼莫地平是預防遲發(fā)性腦血管痙攣的首選藥物，但臨床單用尼莫地平療效并不十分可觀［1］，法舒地爾是一種新型的鈣離子阻斷劑，本文對比研究了單用尼莫地平和尼莫地平聯(lián)合法舒地爾對于防治蛛網(wǎng)膜下腔出血術后腦血管痙攣及腦保護的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012－08—2014－08來我院就診的60例行蛛網(wǎng)膜下腔出血術的患者為研究對象，隨機分為2組，每組30例。對照組男18例，女12例，年齡23～74歲，平均（48.7±10.6）歲；實驗組男17例，女13例，年齡22～75歲，平均（49.2±11.4）歲。排除患有心肺肝腎等重要臟器嚴重急慢性疾病、非蛛網(wǎng)膜下腔出血及嚴重精神功能障礙者，所有患者均了解此次研究項目并簽署知情同意書。2組患者的性別、年齡等基本資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 對照組給予蛛網(wǎng)膜下腔出血術后尼莫地平注射液10mg／12h靜脈持續(xù)泵入；實驗組在對照組基礎上加用鹽酸法舒地爾注射液30mg／次靜滴，3次／d。2組均治療2周。

1.3 觀察指標 （1）防治效果評價：治療2周后，對患者行頭顱CT、DSA 或CTA 檢查，排除腦水腫和再出血等其他并發(fā)癥后，證實有無腦血管痙攣。若患者輔助檢查證實且伴有進行性意識障礙、對側肢體癱瘓、感覺障礙及高熱頭痛等癥狀者為癥狀性腦血管痙攣。（2）治療后2組腦功能評價：根據(jù)NIHSS神經(jīng)功能缺損程度標準進行評分。痊愈：90%＜功能缺損評分減少≤100%；有效：18%＜功能缺損評分減少≤90%；無效：功能缺損評分減少或增加≤18%；惡化：功能缺損評分增加＞18%。總有效率＝（痊愈＋有效）／總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0軟件進行分析，計數(shù)資料以率（%）表示，采用卡方檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2組治療后腦血管痙攣發(fā)生率比較 對照組癥狀性腦血 管 痙 攣2 例（6.67%），無 癥 狀 性 腦 血 管 痙 攣5 例（16.66%），總發(fā)生率23.33%；實驗組癥狀性腦血管痙攣0例，無癥狀性腦血管痙攣2 例（6.67%），總發(fā)生率6.67%。對照組蛛網(wǎng)膜下腔出血術后腦血管痙攣總發(fā)生率顯著高于實驗組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.2 2組治療后腦神經(jīng)功能比較 實驗組術后腦功能保護有總有效率顯著高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 2組治療后腦神經(jīng)功能比較 ［n（%）］

3 討論

腦血管痙攣是指因頸內動脈或椎基底動脈系統(tǒng)的動脈硬化斑塊而出現(xiàn)的血流渦流和血管狹窄刺激血管壁，最終引發(fā)血管痙攣和腦缺血的病理狀態(tài)。臨床以顱內壓升高、腦灌注壓降低及腦血流量降低為主要病理表現(xiàn)。有研究顯示［2］，NO、ET－1、炎癥反應及膽紅素氧化產(chǎn)物是蛛網(wǎng)膜下腔出血術后引起腦血管痙攣的重要因子。NO 具有較強的舒張血管作用，在SAH 過程中，蛛網(wǎng)膜下腔的血液崩解后釋放大量血紅蛋白，NO 在這些血紅蛋白作用下大量消耗，其舒張血管的作用也隨之消失，這成為發(fā)生腦血管痙攣的重要原因。ET－1是由212個氨基酸殘基組成的具有收縮血管作用的活性因子，SAH 發(fā)生時，血液和腦脊液中的ET－1水平升高，腦血管對ET－1的敏感性也提高，使血管收縮更加顯著。有研究顯示在SAH 患者的腦脊液中白細胞濃度均有不同程度的上升［3］，白細胞可能通過以下途徑促進腦血管痙攣的發(fā)生，一是WBC可產(chǎn)生大量具有強烈收縮血管效應的物質，二是WBC可降低NO 水平，增加氧自由基的形成，損傷血管的同時也加劇了鈣離子的內流。膽紅素氧化產(chǎn)物主要通過損傷血管平滑肌而產(chǎn)生收縮血管和引起血管病變的效果，有研究證明膽紅素氧化產(chǎn)物參與了SAH 后腦血管痙攣的病理變化的整個過程［4］。

尼莫地平屬二氫吡啶類鈣離子拮抗劑，對腦組織具有高度的選擇性，且能通過血腦屏障，尼莫地平通過抑制鈣離子進入血管平滑肌細胞和血小板聚集，抑制內皮組織細胞釋放血管活性物質，達到改善血管微循環(huán)，緩解腦血管痙攣的目的。因而長期以來尼莫地平被認為是治療和預防腦血管痙攣的最佳藥物之一［5］。但尼莫地平降壓作用顯著，可能影響腦組織灌注而加重腦缺血程度。此外，有研究報道［6］，尼莫地平還可能誘發(fā)肝炎、胃腸功能障礙頭痛等不良反應。法舒地爾是一種異喹啉磺胺衍生物，屬Rho激酶抑制劑。首先，法舒地爾通過抑制蛋白激酶A、G、C 及肌球蛋白輕鏈激酶，阻斷平滑肌收縮信號傳導通路來發(fā)揮舒張血管平滑肌和擴血管作用。其次，法舒地爾直接作用于鈣離子，阻礙細胞內Ca2＋發(fā)揮生理功能，增加eNOS表達，促進NOS生成，發(fā)揮舒張血管作用。有研究顯示［7］，法舒地爾較尼莫地平血管擴張作用更強，而且對已經(jīng)發(fā)生痙攣的腦血管也有擴張效果，達到改善腦組織損傷和防治腦血管痙攣的效果。邢娟［8］認為在治療過程中法舒地爾與尼莫地平聯(lián)合使用，兩藥不同的藥理作用途徑可取得更為理想的療效。

綜上，尼莫地平聯(lián)合法舒地爾對于降低蛛網(wǎng)膜下腔出血術后腦血管痙攣的發(fā)生率效果顯著，同時聯(lián)合用藥還可顯著改善患者腦神經(jīng)功能，療效顯著，值得臨床推廣。

［1］ 賈舒，尹琳.法舒地爾預防蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣的效果觀察［J］.中國醫(yī)藥導報，2011，8（15）：87－89.

［2］ 羅偉堅，陳東.蛛網(wǎng)膜下腔出血腦血管痙攣機制與治療［J］.實用藥物與臨床，2012，15（5）：307－309.

［3］ 安學鋒，潘力，楊銘，等.白細胞介素－10對蛛網(wǎng)膜下腔出血所致腦血管痙攣的治療作用及機制［J］.中華實驗外科雜志，2015，32（2）：346－348.

［4］ 趙旭東，史繼新.蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣發(fā)病機制及治療的研究進展［J］.醫(yī)學研究生學報，2010，23（2）：218－222.

［5］ 張永利，郝國，張杰，等.尼莫地平防治蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣臨床觀察［J］.中國實用神經(jīng)疾病雜志，2011，14（11）：91－92.

［6］ 于亮.尼莫地平防治創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血早期腦血管痙攣［J］.中國中西醫(yī)結合急救雜志，2011，18（3）：185－186.

［7］ 梅運濤，崔傳舉，李艾帆，等.法舒地爾治療腦血管痙攣的療效及安全性［J］.廣東醫(yī)學，2014，35（1）：135－137.

［8］ 邢娟.法舒地爾聯(lián)合尼莫地平治療動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣的療效［J］.江蘇醫(yī)藥，2014，40（1）：100－101.