不同濃度高滲鹽水和甘露醇降顱壓效果及不良反應(yīng)的比較

陳黎雄 鄧云新（通訊作者） 王海濱 于布為

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院北院麻醉科 上海 201801

重型顱腦損傷（severe head injury）多伴發(fā)顱內(nèi)壓（intracranial pressure，ICP）增高，可導(dǎo)致神經(jīng)功能缺損、腦疝而致患者呼吸和循環(huán)衰竭，與顱腦損傷患者的預(yù)后直接相關(guān)。研究顯示，重型顱腦損傷患者ICP在20mmHg以下時，病死率為18.4%，超過40 mmHg，病死率升高至55.6%［1］。當(dāng)ICP超過20mmHg即需降顱壓治療，減輕繼發(fā)損傷。甘露醇因其明確的臨床療效，成為目前最常用的中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫水劑，但長期大劑量使用，可造成血腦屏障損傷，顱內(nèi)壓反跳，引起電解質(zhì)紊亂、低血鉀、低血鈉、腎衰等并發(fā)癥［2］。重型顱腦損傷患者多為復(fù)合傷，采用甘露醇降低顱壓效果可能不理想。近年來，實驗及臨床研究表明，高滲鹽水可有效降低各種原因引起的顱內(nèi)高壓，且不良反應(yīng)少，其療效和安全性值得認(rèn)可［3］。本研究收集24例重度外傷性顱腦損傷合并顱內(nèi)高壓患者，術(shù)后分別給予3%、7.5%高滲鹽水和20%甘露醇脫水治療，觀察降低顱內(nèi)高壓的療效及安全性，現(xiàn)介紹如下。

1 資料和方法

1.1 病例選擇 入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）傷后6h以內(nèi)入院；（2）GCS評分3～8分，顱內(nèi)壓＞20mmHg，持續(xù)時間超過5min；（3）CT 示顱腦損傷，顱內(nèi)出血量＜20mL且中線移位＜0.5cm，無腦疝形成；（4）在ICU 接受重癥監(jiān)護(hù)，病例資料完整。排除條件：入院前曾使用高滲性脫水劑；合并心、肺、肝、腎等臟器功能不全；合并水電解質(zhì)紊亂，中樞性高鈉血癥；血氣功能紊亂。24例重度外傷性顱腦損傷合并顱內(nèi)高壓患者，男12例，女12例，年齡18～60歲，平均（31.7±2.5）歲。

1.2 方法 按照性別、年齡、病情，分為高滲鹽水組（A 組）和甘露醇組（B組），A 組16例行高滲鹽水治療，B 組8例行甘露醇治療。A 組再分為A1、A2 組，分別采用等滲透量3%、7.5%高滲鹽水［2mL／（kg·次）］，2次／d經(jīng)中心靜脈置管在半小時內(nèi)輸入；B組采用使用20%甘露醇［5mL／（kg·次）］，2次／d經(jīng)靜脈快速輸入。采用酶聯(lián)免疫吸附測定法血清S100B濃度。用藥后6h內(nèi)，連續(xù)2h、6h監(jiān)測患者ICP，測定顱內(nèi)壓（ICP）、平均動脈壓（MAP）、中心靜脈壓（CVP）、血Na＋、血漿滲透壓、腦灌注量（CPP）、血清S100B濃度。記錄起效時間以及治療后至ICP 恢復(fù)用藥前水平所間隔的時間。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料用表示，因數(shù)據(jù)不服從正態(tài)分布，采用非參數(shù)Wilcoxon秩和檢驗，組間進(jìn)行差異顯著性雙因素方差分析SN－K（Student－Newmnan－Keuls）多重檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后各組ICP變化情況 見表1。

表1 治療前后各組ICP變化、降顱壓顯效時間及持續(xù)時間

2.2 治療前后各組MAP、CPP和CVP變化情況 見表2。

表2 治療前后各組CPP、MAP變化

2.3 治療前后各組血鈉和滲透壓變化情況 見表3和表4。

表3 治療前后各組血鈉離子濃度

表4 治療前后各組血漿滲透壓

2.4 治療前后各組血清S100B 的變化情況 用藥前血清S100B濃度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），3 組血清S100B濃度均較用藥前增加（P＞0.05），高滲鹽水組上升幅度較甘露醇組小，差異具統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 治療前后各組血清S100B

3 討論

重型顱腦損傷合并顱內(nèi)壓（ICP）增高，嚴(yán)重的顱內(nèi)高壓可導(dǎo)致神經(jīng)功能缺損、腦疝而致患者呼吸和循環(huán)衰竭，與顱腦損傷患者的預(yù)后直接相關(guān)，嚴(yán)重神經(jīng)功能缺損發(fā)生率達(dá)5%～50%［4］。在血腦屏障受損的情況下，甘露醇分子量較小，易透過受損的血腦屏障進(jìn)入水腫區(qū)，長期使用可在局部蓄積，加重局部水腫，形成顱內(nèi)壓“反跳”。氯化鈉的翻轉(zhuǎn)系數(shù)為1.0，比前者更不易透過血腦屏障，使水分通過在血管內(nèi)和組織間建立起的滲透梯度，由細(xì)胞內(nèi)和組織間隙進(jìn)入毛細(xì)血管，減輕腦水腫、降低顱內(nèi)壓。Koenig等研究表明，HTS比甘露醇更有效治療顱內(nèi)高壓，且不良反應(yīng)更?。?］。臨床使用高滲鹽水濃度分為3.0%、5%、7.5%、10%、23.4%等濃度，HS也有一定不良反應(yīng)，有研究報道，應(yīng)用HS糾正血鈉濃度過高過快，也可能引起“反跳性腦水腫”等不良反應(yīng)，一般選擇7.5%為主要研究濃度［6］。本文顯示，采用濃度為3%、7.5%高滲鹽水，即能發(fā)揮高滲鹽水的作用，又能減輕各種損傷因素的影響，減少神經(jīng)組織損傷，與20%甘露醇比較，高滲鹽水短期內(nèi)（6h內(nèi)）有助于減輕傷后繼發(fā)性損傷，高滲鹽水可增加正常組織BBB通透性，不良反應(yīng)遠(yuǎn)比甘露醇小。

總之，高滲鹽水療效與甘露醇相當(dāng)，降顱壓作用持續(xù)時間長，有助于減輕傷后血腦屏障繼發(fā)性損傷，并發(fā)癥少，且患者無腎臟功能改變，這一點明顯優(yōu)于甘露醇。由于臨床使用高滲鹽水的濃度不一，對高滲鹽水的應(yīng)用研究有待進(jìn)一步深入。

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