動靜脈畸形的治療策略分析

劉 健 高佳星

（四川省綿陽市人民醫院， 四川 綿陽 621000）

動靜脈畸形的治療策略分析

劉 健 高佳星

（四川省綿陽市人民醫院， 四川 綿陽 621000）

目的 分析顱內動靜脈畸形臨床表現特點，及相關治療策略，并觀察其治療效果。方法 選擇本院于2011年1月至2013年6月收治的32例顱內動靜脈畸形患者作為研究對象，男17例，女15例，平均年齡（67.4±7.8）歲，回顧性分析32例患者的臨床分類及臨床表現特點、治療方法及治療效果。結果 本研究32例患者，4例（12.50%）采取保守治療，預后較好1例（25.0%），預后較差3例（75.0%）；6例（18.75%）放射性治療，預后較好2例（33.3%），預后較差4例（66.7%）；7例（21.88%）采取血管內栓塞治療，預后較好2例（28.6%），預后較差5例（71.4%）；15例（46.88%）采取手術治療，預后較好11例（73.3%），預后較差4例（26.7%）。結論 顱內動靜脈畸形病情復雜，臨床治療應根據其不同特點綜合應用保守方法、栓塞治療、放射性治療或者手術治療等，合理采取個體化治療策略，有助于預后。

顱內動靜脈；保守方法；栓塞治療；放射性治療

顱內動靜脈畸形臨床并不多見，其病因為胚胎三、四期腦血管發育受到影響，導致動靜脈直接相互交通，為先天性疾病［1］。該病引起一系列的血流動力學改變，如低動脈流入壓力及高靜脈流出壓力，以及顱內自動調節功能受損、血流分布異常等，常導致患者出現癲癇、頭痛、顱內出血等臨床癥狀。臨床癥狀不僅影響患者生活質量，還威脅患者的生命安全，顱內動靜脈畸形一旦損傷，顱內即出現出血，患者頭痛、昏迷，短時間內即可死亡，病死率、致殘率等均較高。正因顱內動靜脈畸形對患者威脅嚴重，臨床極為重視其診斷、治療。據研究［2］發現，不同治療方法治療動靜脈畸形各有其使用范圍，且療效并不一致。本研究旨在探討動靜脈畸形治療策略及其效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2011年1月至2013年6月本科室收治的32例顱內動靜脈畸形患者入選本研究，均經患者及家屬知情同意，且符合倫理委員會基本要求。患者年齡43～82歲，平均（67.4±7.8）歲，男17例，女

15例。32例患者均結合臨床表現、相關影像學表現如DSA、MRA檢查或者手術切除病理組織經病檢證實為顱內動靜脈畸形，均未合并先天性心臟病、嚴重顱內外傷、硬腦膜動靜脈瘺、海綿狀血管瘤、嚴重肝腎功能不全等。

1.2 影像學檢查。32例患者均行全腦血管造影：患者于全麻下，術者應用Seldinger技術置6F動脈導管鞘于股動脈，后行肝素化，銜接生理鹽水持續沖洗，使用5F“豬尾巴”導管先行主動脈弓造影，再行全腦血管造影。

1.3 治療方法：32例患者入院時均完善相關檢查，血常規、尿常規、大便常規，肝腎功能、血生化、凝血功能檢查、胸片、心電圖等。治療前根據患者病歷、相關病史等資料全科人員參與討論，確定治療方案。

1.3.1 保守治療：依據患者臨床表現、耐受性以及家屬要求，采取保守治療，畸形團塊破裂出血或者癲癇、頭痛等，給予止血、降低顱內壓等相關治療，以及抗驚厥、抗癲癇、抑酸、營養腦神經等治療。

1.3.2 放射性治療：根據患者影像學表現，若動靜脈畸形位于功能區域、腦干、丘腦，或者畸形團塊較小，造影示微導管到位困難，不適合栓塞治療，可給與放射治療。

1.3.3 血管內栓塞治療。結合影像學表現：畸形團大小、部位及引流靜脈、血流速度，選擇適宜供血動脈，配置相應濃度膠。對于較大的畸形團，可行多次栓塞。

1.3.4 手術治療：患者動靜脈畸形若出現大出血或者血腫嚴重威脅生命，立即行手術治療；若蛛網膜下出血，則待其回復或者CT下顯示下腔出血消失時候再手術治療；或者顱內出血較小，不威脅生命，可待出血損傷停止后再行手術治療。手術治療前需結合影像學表現，設計好手術入路，動作輕柔，止血完全，及時清除血腫，且切除畸形團。

1.4 評定療效標準：本研究32例患者均隨訪6個月，采取mRS評分評估預后，其中，mRS評分為0～2分為預后較好，2～6分為較差。

1.5 統計學處理：采用SPSS13.0統計軟件進行統計分析，采用χ2檢驗計數資料，t檢測計量資料，P＜0.05，具有顯著統計學差異。

2 結 果

2.1 本研究治療策略分析：本研究32例患者，4例（12.50%）采取保守治療；6例（18.75%）放射性治療，7例（21.88%）采取血管內栓塞治療，15例（46.88%）采取手術治療。具體治療策略見表1。

表1 本研究治療策略分析［n（%）］

2.2 不同治療策略治療效果比較分析：4例患者經保守治療，預后較好1例（25.0%），預后較差3例（75.0%）；6例患者經放射性治療預后較好2例（33.3%），預后較差4例（66.7%）；7例患者經血管內栓塞治療后預后較好2例（28.6%），預后較差5例（71.4%）；15例患者經手術切除畸形團治療后預后較好11例（73.3%），預后較差4例（26.7%）。手術治療與保守治療、放射性治療、血管內栓塞治療相比較，預后更優，均P＜0.05，具體見表2。

表2 不同治療策略治療效果比較分析［n（%）］

2.3 不同治療策略術后回復情況分析：4例保守治療患者中1例出現出血；6例放射性治療患者中有1例術后出現膽源性胰腺炎，經消化科會診后綜合處理；7例行血管栓塞治療患者中2例術后出現出血，行再次栓塞；15例經手術治療患者手術結束后有1例再次出現出血，經二次手術。

3 討 論

顱內動靜脈畸形為患者動靜脈直接交通，為先天性疾病，臨床較為少見。但近年研究發現，隨著影像學技術日益提高，其發病率有增高趨勢。同時，顱內動靜脈畸形患者常發現與顱內動脈瘤同時存在，據Willinsky研究［3-4］報道，101例動靜脈畸形患者中有22.8%患者合并一個或者幾個動脈瘤。顱內動靜脈畸形患者因血流動力學改變常出現出血、神經功能改變、癲癇等。其中，出血為動靜脈畸形作為常見現象，出血可至腦實質、腦室內及蛛網膜下腔等，其出血部位及出血量與血管畸形部位、大小等相關［5］，出血壓迫周圍腦組織，導致患者疼痛、癲癇，甚至威脅生命安全；癲癇也為動靜脈畸形臨床表現，可因顱內出血導致，也可單獨出血，其機制可能與動靜脈短路、腦局部缺血、腦組織變形等相關；頭痛、神經功能障礙等也為動靜脈畸形常見臨床癥狀［6-7］。總之，腦動靜脈對患者生命安全威脅嚴重，因此，臨床治療極為重要。

目前，針對于顱內動靜脈畸形，臨床已有多種方法可供選擇［8］。對于出血率較低的動靜脈畸形建議采取保守治療，即內科治療，治療期間，應讓患者保持良好的生活習慣及規律，了解顱內動靜脈畸形的發病病史，避免過度勞累、情緒、血壓的劇烈波動，對于輕微癲癇患者可適當給予抗癲癇藥物及其他對癥處理，同時可給予止血藥物適當預防出血［9］。放射性治療同樣為臨床較為重要的治療方法之一，適用于畸形團位置較深，直徑＜3 cm而不適應手術治療患者，或者作為栓塞治療、手術治療后期的補充治療，其主要應用現代立體定向技術及計算機功能，應用大劑量的高能質子束經多個方向、角度一次性聚集于靶點組織，最終摧毀靶點而達到治愈目的［10］。目前，主要使用X-射線、粒子刀等，誘導顱內小動靜脈栓塞，達到治療目的。放射性治療具有一定嚴重并發癥發生率，如腦水腫、腦壞死、畸形未能完全閉塞或者出血等。血管內栓塞治療為重要治療手段，可有效減少顱內動靜脈畸形的“盜血”，暫時改善神經障礙作用。隨著理念、技術的發展，用于栓塞的導管技術及栓塞材料的逐步發展、應用，NBCA膠、意大利膠等的逐步使用，栓塞率逐步提高，經造影后確定供血動脈，使用膠栓塞畸形團的供血動脈，可致供血動脈減少，畸形團逐步消失。相對于其他方式，血管內栓塞具有以下優點：損傷較小，恢復較快，但其較少能達到完全栓塞，且臨床治療費用較高，患者經濟負擔較重。手術治療為臨床治療動靜脈畸形最常用方法，據研究［11］表明，對于Spetzler-MartinⅠ、Ⅱ級患者出血危險性較高，適用于采取手術治療，且臨床發現，部分動靜脈畸形患者合并顱內動脈瘤，此類患者適用于采取手術夾閉動脈瘤及手術切除治療。對于較大畸形團或者位置較為特殊、較深的動靜脈畸形，手術操作難度大，手術風險較高。隨著顯微器械及理念的逐步發展，顱內動靜脈畸形切除并發癥已經逐步減少，手術創傷、術中出血均明顯較少，有利于手術安全及促進患者術后恢復。本研究中，對32例患者不同治療策略進行討論分析，根據患者的不同情況分別采取保守治療、放射性治療、血管內栓塞治療及手術治療，均取得一定效果，其中手術治療效果更優。

總之，針對于不同情況顱內動靜脈畸形患者，應根據其不同情況采取不同治療策略，綜合分析，保障患者安全。

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T reatment Strategy Analysis of Arteriovenous Malformation

LIU Jian， GAO Jia-xing
（Mianyang People's Hospital， Mianyang 621000， China）

Objective To analyze the clinical manifestations of intracranial arteriovenous malformation characteristics， and related treatment strategies， and to observe its therapeutic effect. Methods A hospital in January 2011-2013 in June treated 32 cases of intracranial arteriovenous malformation patients as research subjects， 17 males and 15 females， mean age （67.4±7.8） years old， retrospective analysis of 32 clinical classification of patients and clinical characteristics， treatment and therapeutic effect. Results This study of 32 patients， 4 cases （12.50%）conservative treatment， the prognosis is good one（25.0%）， the prognosis is poor 3 cases （75.0%）； 6 cases （18.75%）radiation therapy， the prognosis is good 2 cases （33.3%）， the prognosis is poor 4 cases（66.7%）； 7 cases （21.88%）take endovascular embolization， the prognosis is good 2 cases （28.6%）， the prognosis is poor 5 cases （71.4%）； 15 cases （46.88%）take surgical treatment， the prognosis is good 11 cases （73.3%）， the prognosis is poor 4 cases （26.7%）. Conclusion Intracranial arteriovenous malformation complex disease， clinical treatment should be integrated application according to their different characteristics conservative approach， embolization， radiation therapy or surgical treatment， take reasonable individualized treatment strategies to help prognosis.

Intracranial arteriovenous； Conservative approach； Embolization； Radiation therapy

R743.4

B

1671-8194（2015）13-0030-02